What is the immediate management for a patient with idiopathic subarachnoid hemorrhage?

Manejo Inmediato de la Hemorragia Subaracnoidea Idiopática

El manejo inmediato de un paciente con hemorragia subaracnoidea idiopática debe incluir la transferencia urgente a un centro de alto volumen con acceso inmediato a neurocirujanos, especialistas neuroendovasculares y servicios de neurointensivos, junto con la administración temprana de nimodipino oral y control de la presión arterial para evitar la hipertensión severa. 1

Evaluación y Diagnóstico Inicial

• Evaluación neurológica rápida: Utilizar escalas como Hunt y Hess o World Federation of Neurological Surgeons para clasificar la gravedad 1
• Estudios de imagen:
  • TC cerebral sin contraste (sensibilidad cercana al 100% en los primeros 3 días) 1
  • Si la TC es negativa pero la sospecha clínica es alta, realizar punción lumbar 1
  • Angiografía cerebral (CTA o DSA) para identificar la causa del sangrado 2

Medidas Inmediatas

1. Control de la vía aérea y estabilización hemodinámica

   • Asegurar una adecuada oxigenación y ventilación
   • Monitorización continua de signos vitales

2. Control de la presión arterial

   • Mantener presión arterial sistólica <160 mmHg para equilibrar el riesgo de resangrado y la perfusión cerebral 1
   • Utilizar agentes titrables para el control de la presión arterial 2

3. Iniciar nimodipino oral

   • Dosis: 60 mg (dos cápsulas de 30 mg) cada 4 horas durante 21 días consecutivos 3
   • Comenzar lo antes posible dentro de las 96 horas del inicio de la hemorragia 3
   • Si el paciente no puede tragar, administrar el contenido de la cápsula a través de sonda nasogástrica 3

4. Prevención de resangrado

   • Considerar el uso de ácido tranexámico para reducir el riesgo de resangrado temprano durante la transferencia 2
   • Asegurar reposo en cama con elevación de la cabecera a 30°

Tratamiento Definitivo

1. Asegurar el aneurisma

   • El tratamiento debe realizarse lo antes posible, idealmente en las primeras 24 horas 2
   • La elección entre clipaje neuroquirúrgico y embolización endovascular debe ser multidisciplinaria 2
   • Para aneurismas de circulación posterior, la embolización es preferible al clipaje 2

2. Manejo de complicaciones inmediatas

   • Hidrocefalia aguda: Derivación urgente del líquido cefalorraquídeo en caso de hidrocefalia sintomática aguda 2, 1
   • Convulsiones: Evitar el uso de fenitoína para la prevención de convulsiones debido a su asociación con mayor morbilidad y mortalidad 2

Monitorización en UCI

1. Evaluación neurológica frecuente

   • Monitorización del nivel de conciencia y déficits neurológicos focales
   • Uso de escalas como la Glasgow Coma Scale o National Institutes of Health Stroke Scale 1

2. Monitorización del vasoespasmo

   • Doppler transcraneal para detectar desarrollo de vasoespasmo arterial 1
   • Vigilancia de signos de isquemia cerebral tardía (3-14 días después del sangrado) 1

3. Control del estado de volumen

   • Mantener euvolemia (evitar hipovolemia e hipervolemia) 2, 1
   • Monitorizar el balance hídrico, peso corporal y, en casos seleccionados, presión venosa central 1

4. Monitorización de electrolitos

   • Control regular de los niveles de sodio sérico para evitar hiponatremia 1
   • Evitar líquidos hipotónicos 1

Manejo de Complicaciones Específicas

1. Vasoespasmo cerebral

   • Continuar nimodipino oral
   • En pacientes con vasoespasmo sintomático, elevar la presión arterial y mantener euvolemia 2, 1
   • Considerar angioplastia y/o terapia vasodilatadora intraarterial selectiva en casos refractarios 1

2. Hiponatremia

   • Evitar líquidos hipotónicos 1
   • Considerar fludrocortisona acetato o solución salina hipertónica (3%) 1

3. Tromboembolismo venoso

   • Iniciar profilaxis de tromboembolismo venoso una vez asegurado el aneurisma 2, 1

Consideraciones Adicionales

• La gravedad del sangrado inicial es el determinante más importante del resultado después de una hemorragia subaracnoidea aneurismática 1
• El resangrado tiene una tasa de mortalidad extremadamente alta (70%), con un riesgo de resangrado del 15% en las primeras 24 horas 1
• La isquemia cerebral tardía puede ocurrir entre 3-14 días después del sangrado inicial y requiere vigilancia estrecha 1

El manejo adecuado y oportuno de la hemorragia subaracnoidea idiopática es crucial para mejorar los resultados en términos de mortalidad y morbilidad. La transferencia rápida a un centro especializado, el control de la presión arterial, la administración temprana de nimodipino y el tratamiento definitivo del aneurisma son pilares fundamentales del tratamiento.