What are alternative treatment options for trigeminal neuralgia in the emergency setting when carbamazepine is ineffective or not tolerated?

Opções de Tratamento para Dor Trigeminal no Pronto Socorro

No pronto socorro, quando a carbamazepina é ineficaz ou não tolerada para neuralgia trigeminal, as principais alternativas incluem oxcarbazepina, gabapentina combinada com ropivacaína, pregabalina, lamotrigina, baclofeno, e em casos selecionados, bloqueios nervosos periféricos ou injeções de toxina botulínica. 1, 2

Opções Farmacológicas de Segunda Linha

• A oxcarbazepina é tão eficaz quanto a carbamazepina, mas com perfil de efeitos colaterais superior, tornando-a uma excelente alternativa de primeira escolha quando a carbamazepina não é tolerada 1
• A combinação de gabapentina com ropivacaína demonstrou eficácia em estudos controlados randomizados 1
• A pregabalina mostrou eficácia em estudos de coorte de longo prazo e pode ser considerada no ambiente de emergência 1, 3
• O baclofeno é uma opção válida com número necessário para tratar (NNT) de 1,4 para obter pelo menos 50% de alívio da dor 4
• A lamotrigina pode ser eficaz como terapia adjuvante em pacientes com alívio insuficiente usando carbamazepina (NNT = 2,1) 4
• A fenitoína intravenosa pode ser utilizada para exacerbações agudas, embora não tenha sido testada em ensaios controlados 4
• A lidocaína intravenosa é uma opção para alívio rápido em ambiente de emergência 4, 3

Intervenções Não Farmacológicas no Pronto Socorro

• Bloqueios nervosos periféricos podem proporcionar alívio temporário enquanto se ajusta a medicação oral 5
• Injeções de toxina botulínica tipo A estão ganhando evidências crescentes de eficácia e podem ser consideradas antes de opções cirúrgicas 5, 3
• Para pacientes com dor refratária no pronto socorro, considerar consulta neurocirúrgica precoce para estabelecer um plano abrangente 1

Algoritmo de Tratamento no Pronto Socorro

1. Verificar se o diagnóstico está correto - diferenciar neuralgia trigeminal de outras síndromes de dor facial 6, 7

   • Neuralgia trigeminal: dor unilateral, paroxística, em choque elétrico, seguindo distribuição do nervo trigêmeo 7
   • Descartar arterite temporal em pacientes acima de 50 anos com dor na região temporal 1, 7

2. Se carbamazepina falhou ou não é tolerada:

   • Iniciar oxcarbazepina como primeira alternativa 1, 2
   • Se não disponível ou contraindicada, considerar gabapentina, pregabalina ou microgabalina 2, 3
   • Para alívio rápido, considerar lidocaína intravenosa 4, 3

3. Para casos refratários:

   • Considerar terapia combinada (dois ou mais medicamentos) 2, 4
   • Avaliar uso de injeções de toxina botulínica 5, 3
   • Solicitar avaliação neurocirúrgica para possíveis intervenções como descompressão microvascular ou procedimentos ablativos 1, 8

Cuidados e Armadilhas

• A titulação de dose baixa é importante para evitar o desenvolvimento de erupções cutâneas e efeitos adversos, especialmente com carbamazepina e lamotrigina que podem causar síndrome de Stevens-Johnson 3
• Monitorar cuidadosamente efeitos colaterais como sonolência, tontura, erupções cutâneas, supressão da medula óssea e disfunção hepática 3
• Evitar confundir neuralgia trigeminal com cefaléias autonômicas trigeminais, que apresentam características autonômicas como lacrimejamento e vermelhidão ocular 6
• Na prática clínica real, cerca de metade dos pacientes com neuralgia trigeminal tomam mais de um agente para prevenção, e a terapia combinada pode ser a abordagem ideal, permitindo doses mais baixas de cada medicamento 2