Manejo del Paciente con Trauma Abdominal en Cuidados Intensivos
El manejo del paciente con trauma abdominal en cuidados intensivos debe basarse en el estado hemodinámico del paciente, utilizando un enfoque de tratamiento no operatorio para lesiones en pacientes estables y laparotomía inmediata para pacientes inestables que no responden a la reanimación. 1
Evaluación Inicial y Diagnóstico
- La evaluación diagnóstica inicial debe determinarse según el estado hemodinámico del paciente, utilizando E-FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma extendido) en pacientes inestables y tomografía computarizada con contraste intravenoso en pacientes estables 2
- La tomografía computarizada con contraste intravenoso es el estándar de oro en pacientes hemodinámicamente estables para evaluar lesiones abdominales 2, 1
- La evaluación debe incluir radiografía de tórax y pelvis, ultrasonido abdominal (extendido a pulmón) y Doppler transcraneal como parte de la evaluación inicial 3
Manejo según Estado Hemodinámico
Pacientes Hemodinámicamente Inestables
- Los pacientes con inestabilidad hemodinámica que no responden a la reanimación inicial deben someterse a laparotomía de emergencia 1
- Shock, evisceración y peritonitis son indicaciones absolutas para laparotomía inmediata 4
- En pacientes con shock hemorrágico o sangrado activo después de lesiones esplénicas, renales o suprarrenales, la angioembolización hemostática terapéutica puede reemplazar la laparotomía si está disponible de inmediato 1
Pacientes Hemodinámicamente Estables
- El tratamiento no operatorio (TNO) debe ser la opción preferida para todas las lesiones menores, moderadas y severas en ausencia de sangrado peritoneal activo o perforación intestinal 2, 1
- La angiografía/angioembolización puede considerarse como intervención de primera línea en pacientes estables con extravasación arterial en la tomografía computarizada 2, 1
- Los pacientes con trauma abdominal grave (AIS ≥3) tratados con manejo no operatorio deben ser ingresados en una institución con capacidad 24/7 para realizar laparotomía hemostática de emergencia 1
Monitorización en UCI
- Se recomienda monitorización continua durante al menos las primeras 24 horas, seguida de observación clínica y biológica durante un mínimo de 3 a 5 días 1
- En pacientes con riesgo de elevación de la presión intraabdominal, se debe monitorizar la presión intraabdominal en UCI para detectar tempranamente el síndrome compartimental abdominal 2, 1
- Los factores de riesgo para síndrome compartimental abdominal incluyen IMC >27 kg/m², puntuación APACHE II >18, distensión abdominal, PEEP >7 cmH₂O bajo ventilación mecánica, shock hemodinámico, transfusión masiva y/o expansión masiva de líquidos 1
- Se recomienda realizar una segunda tomografía computarizada 48-72 horas después del ingreso para aumentar las posibilidades de éxito del manejo no operatorio 1
Detección y Manejo de Complicaciones
Síndrome Compartimental Abdominal
- Una presión intraabdominal superior a 25 mmHg asociada a cualquier disfunción orgánica define el síndrome compartimental abdominal y requiere tratamiento urgente 2, 1
- La laparotomía temprana reduce significativamente la tasa de complicaciones asociadas con el síndrome compartimental abdominal 2, 1
Complicaciones Hemorrágicas
- El riesgo hemorrágico (persistencia de sangrado, ruptura tardía de órganos) es máximo dentro de las primeras 24 horas 1
- En el trauma esplénico contuso, el 95% de los sangrados esplénicos tardíos se observan en las primeras 72 horas 1
- Durante este período, se recomienda reposo estricto en cama 1
Complicaciones Infecciosas
- Los abscesos intrahepáticos pueden tratarse con éxito mediante drenaje percutáneo 2, 1
- La mayoría de las complicaciones ocurren dentro de los primeros 5 días después del trauma 1
Consideraciones Específicas según Órgano Afectado
Trauma Esplénico
- En lesiones esplénicas, se recomienda observación estricta durante las primeras 72 horas por el alto riesgo de sangrado tardío 1
- La angioembolización puede ser necesaria en casos de extravasación activa 1
Trauma Hepático
- En lesiones hepáticas traumáticas, la angioembolización hemostática puede representar la opción de primera línea en algunos casos, pero frecuentemente es seguida por laparotomía hemostática complementaria 1
- La angioembolización hemostática preventiva ha demostrado ser muy eficiente en lesiones hepáticas traumáticas con extravasación de contraste moderada 1
Puntos Clave para Evitar Complicaciones
- El retraso en la identificación de lesiones abdominales sigue siendo una causa frecuente de muerte prevenible en trauma 5, 6
- Los signos peritoneales pueden ser sutiles, enmascarados por lesiones asociadas, trauma craneoencefálico o intoxicantes 5
- La evaluación repetida por un cirujano experimentado sigue siendo un principio fundamental en el manejo del trauma abdominal 5
- Las nuevas tecnologías como el REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) han avanzado significativamente la atención del trauma y siguen siendo foco de investigaciones actuales 6