What is the diagnostic approach for a 90-year-old patient with COPD, hospitalized for a lower extremity fracture, post-surgery, requiring increased oxygen therapy due to suspected postoperative respiratory complication?

Abordaje diagnóstico de complicación respiratoria postoperatoria en paciente anciano con EPOC

En un paciente de 90 años con EPOC y fractura de miembro inferior derecho que presenta aumento de requerimientos de oxígeno en el postoperatorio, se debe realizar una evaluación inmediata de gases arteriales para descartar insuficiencia respiratoria hipercápnica y ajustar la oxigenoterapia a una saturación objetivo de 88-92% para prevenir acidosis respiratoria.1

Evaluación inicial

• Obtener gasometría arterial inmediata para evaluar PaO2, PaCO2 y pH, ya que los pacientes con EPOC tienen riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria hipercápnica incluso si los gases iniciales eran satisfactorios 1
• Monitorizar la saturación de oxígeno de forma continua hasta que el paciente esté estable 1
• Considerar al paciente como de alto riesgo para hipercapnia por sus antecedentes de EPOC y edad avanzada 1
• Evaluar signos de dificultad respiratoria: frecuencia respiratoria >24 respiraciones/min, uso de músculos accesorios, alteración del estado mental 1

Ajuste de la oxigenoterapia

• Mientras se obtienen los resultados de gases arteriales, utilizar una máscara Venturi al 24% a 2-3 L/min o cánulas nasales a 1-2 L/min, con objetivo de saturación de 88-92% 1
• Si el paciente está utilizando Venturi al 45% actualmente, considerar que puede estar recibiendo oxígeno excesivo que podría empeorar la hipercapnia 1
• Si se confirma acidosis respiratoria (pH <7,35) debido a oxigenoterapia excesiva, no suspender el oxígeno inmediatamente sino reducir la concentración a 28% o 35% con máscara Venturi 1
• En pacientes con frecuencia respiratoria >30 respiraciones/min, aumentar el flujo de oxígeno por encima del mínimo especificado para la máscara Venturi para compensar el aumento del flujo inspiratorio 1

Interpretación de resultados de gasometría

Si pH y PCO2 son normales:

• Mantener saturación objetivo de 94-98%, a menos que haya antecedentes de insuficiencia respiratoria hipercápnica previa 1
• Repetir gasometría en 30-60 minutos para verificar que no haya aumento de PCO2 o disminución del pH 1

Si PCO2 está elevada pero pH ≥7,35:

• Probable hipercapnia crónica, mantener saturación objetivo de 88-92% 1
• Repetir gasometría en 30-60 minutos 1

Si PCO2 >6 kPa (45 mmHg) y pH <7,35:

• Iniciar ventilación no invasiva (VNI) si la acidosis respiratoria persiste más de 30 minutos después del tratamiento médico estándar 1
• La VNI es preferible a la ventilación invasiva siempre que sea posible 1

Indicaciones para ventilación mecánica

• Acidosis (pH <7,35) con hipercapnia (PaCO2 >6-8 kPa o 45-60 mmHg) y frecuencia respiratoria >24 respiraciones/min a pesar de oxigenoterapia y tratamiento médico óptimo 1
• Considerar ventilación no invasiva con presión positiva (VNIPP) si pH <7,35 con hipercapnia 1
• Si pH <7,25, administrar VNIPP en UCI con disponibilidad inmediata de intubación 1

Tratamiento médico complementario

• Broncodilatadores: beta-agonistas de acción corta y/o ipratropio con espaciador o nebulizador según necesidad 1
• Corticosteroides: prednisona 30-40 mg/día vía oral durante 10-14 días (o equivalente IV si no tolera vía oral) 1
• Antibióticos: considerar si hay cambios en las características del esputo (purulencia y/o volumen) 1
• Considerar terapia de oxígeno de alto flujo por cánula nasal (HFNC) como alternativa a la VNI en casos seleccionados de hipoxemia leve-moderada 2

Consideraciones especiales

• Evitar el uso excesivo de oxígeno en pacientes con EPOC, ya que aumenta el riesgo de acidosis respiratoria si la PaO2 es superior a 10,0 kPa (75 mmHg) 1
• En pacientes postoperatorios con EPOC, la hipoxemia puede deberse a múltiples factores: atelectasias, neumonía, embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca o exacerbación de EPOC 3
• Los pacientes con EPOC que desarrollan insuficiencia respiratoria postoperatoria tienen mayor riesgo de mortalidad y requieren un abordaje multidisciplinario 3

Seguimiento

• Monitorización continua de la saturación de oxígeno 1
• Gasometrías arteriales seriadas para evaluar la respuesta al tratamiento 1
• Evaluación de la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria a largo plazo tras la resolución del cuadro agudo 1
• Considerar rehabilitación pulmonar durante la recuperación de la exacerbación 1