Is acute stenting indicated for a symptomatic 70% stenosis of the internal carotid artery in an 88-year-old patient?

Management der symptomatischen 70%igen Stenose der Arteria carotis interna bei 88-jähriger Patientin

Bei einer symptomatischen 70%igen Stenose der Arteria carotis interna (ACI) bei einer 88-jährigen Patientin wird primär eine Karotisendarterektomie (CEA) innerhalb von 14 Tagen nach dem symptomatischen Ereignis empfohlen, sofern das perioperative Risiko für Tod/Schlaganfall unter 6% liegt. 1

Diagnostische Bewertung

• Die Diagnose einer 70%igen Stenose sollte nach der NASCET-Methode oder einem nicht-invasiven Äquivalent bestätigt werden 1
• Duplexsonographie wird als bildgebendes Verfahren der ersten Wahl zur Diagnose einer ACI-Stenose empfohlen 1
• Bei unklaren Befunden können CTA oder MRA zur weiteren Abklärung eingesetzt werden 1

Therapieoptionen

Chirurgische Intervention

• Die CEA wird für symptomatische 70-99%ige ACI-Stenosen empfohlen, wenn das 30-Tage-Risiko für prozeduralen Tod/Schlaganfall <6% liegt 1
• Die Intervention sollte idealerweise innerhalb von 14 Tagen nach dem symptomatischen Ereignis erfolgen, da der Nutzen mit der Zeit abnimmt 1, 2
• Die Entscheidung zur CEA sollte unter Berücksichtigung des individuellen Schlaganfallrisikos und der Lebenserwartung getroffen werden 1

Stenting als Alternative

• Karotis-Stenting (CAS) kann als Alternative zur CEA in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Patienten mit ungünstiger Halsanatomie für eine chirurgische Intervention 1, 3
• Bei älteren Patienten (wie der 88-jährigen Patientin) ist jedoch die CEA gegenüber dem Stenting zu bevorzugen 1
• Die technische Durchführbarkeit des Stentings bei symptomatischen Patienten ist mit einem niedrigen periprozeduralen Risiko möglich 4

Medikamentöse Therapie

• Optimale medikamentöse Therapie (OMT) wird für alle Patienten mit symptomatischer ACI-Stenose empfohlen, unabhängig von der Revaskularisierungsmethode 1
• Bei Patienten mit symptomatischer Karotisstenose, die keine Revaskularisierung erhalten, wird eine duale Plättchenhemmung (DAPT) mit niedrig dosiertem Aspirin und Clopidogrel (75 mg) für die ersten 21 Tage oder länger empfohlen 1
• Nach ACI-Stentimplantation wird DAPT mit Aspirin und Clopidogrel für mindestens 1 Monat empfohlen 1
• Nach Karotisrevaskularisierung wird eine langfristige Therapie mit Aspirin oder Clopidogrel empfohlen 1

Nachsorge

• Nach Revaskularisierung wird eine Überwachung mittels Duplexsonographie innerhalb des ersten Monats empfohlen 1
• Eine jährliche Nachsorge wird empfohlen, um kardiovaskuläre Risikofaktoren und Therapieadhärenz zu überprüfen 1
• Die Beurteilung neurologischer Symptome, kardiovaskulärer Risikofaktoren und Therapieadhärenz sollte mindestens jährlich erfolgen 1

Besondere Überlegungen für ältere Patienten

• Bei der 88-jährigen Patientin muss das perioperative Risiko besonders sorgfältig gegen den potenziellen Nutzen abgewogen werden 1, 2
• Die CEA ist bei älteren Patienten dem Stenting vorzuziehen, wenn eine Revaskularisierung indiziert ist 1
• Bei einer Lebenserwartung von weniger als 5 Jahren sollte die Indikation zur Revaskularisierung kritisch geprüft werden 5

Fallstricke und Vorsichtsmaßnahmen

• Die Entscheidung zur Revaskularisierung sollte durch ein vaskuläres Team einschließlich eines Neurologen getroffen werden 1
• Das perioperative Risiko für Tod/Schlaganfall sollte <6% liegen, um einen Nutzen der CEA zu gewährleisten 1
• Bei Patienten mit hohem operativem Risiko aufgrund von Komorbiditäten muss der potenzielle Nutzen der Revaskularisierung besonders kritisch bewertet werden 5, 2