When is carotid endarterectomy indicated for a patient with hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, osteopenia, and elevated low-density lipoprotein cholesterol levels?

Indicazioni per l'Endoarteriectomia Carotidea

L'endoarteriectomia carotidea è indicata principalmente per pazienti con stenosi carotidea sintomatica ≥70% che hanno avuto TIA o ictus non invalidante negli ultimi 6 mesi, e deve essere eseguita urgentemente entro 14 giorni dall'evento ischemico da un chirurgo con tasso di mortalità/morbilità perioperatoria <6%. 1, 2

Stenosi Carotidea Sintomatica

Indicazione Forte (Stenosi ≥70%)

• Pazienti con stenosi carotidea 70-99% e TIA o ictus non invalidante recente devono essere sottoposti a endoarteriectomia urgentemente, idealmente entro i primi giorni e comunque entro 14 giorni dall'evento ischemico 1, 2
• Il beneficio assoluto è una riduzione del rischio del 16% a 5 anni rispetto alla sola terapia medica 2
• Il beneficio chirurgico diminuisce rapidamente con l'aumentare del ritardo dall'evento ischemico 2
• Il tasso combinato di ictus/morte perioperatorio deve essere <6% 1, 2, 3

Indicazione Moderata (Stenosi 50-69%)

• L'endoarteriectomia può essere offerta a pazienti selezionati con stenosi sintomatica 50-69%, ma il beneficio è sostanzialmente inferiore con riduzione assoluta del rischio del 4,6% a 5 anni 2, 4
• Per prevenire un ictus ipsilaterale in 5 anni, è necessario trattare 15 pazienti con stenosi 50-69% 4
• Il beneficio è maggiore negli uomini, nei pazienti con ictus recente come evento qualificante, e nei pazienti con sintomi emisferici 4

Non Indicata (Stenosi <50%)

• L'endoarteriectomia non è indicata per stenosi sintomatica <50% poiché i pazienti non traggono beneficio dalla chirurgia 2, 4

Stenosi Carotidea Asintomatica

Criteri di Selezione Rigorosi

• L'endoarteriectomia può essere considerata solo per pazienti altamente selezionati con stenosi asintomatica 60-99% 1, 2, 5
• Requisito critico: il tasso di morbilità/mortalità perioperatoria deve essere <3% 1, 2, 3
• I pazienti devono avere un'aspettativa di vita >5 anni 1
• La terapia medica aggressiva è obbligatoria indipendentemente dalla decisione chirurgica 1, 2

Considerazioni per il Paziente Specifico

Nel contesto del paziente con ipertensione, BPCO, osteopenia e colesterolo LDL elevato:

• La BPCO rappresenta un criterio di alto rischio chirurgico che può orientare verso lo stenting carotideo piuttosto che l'endoarteriectomia, specialmente se il paziente ha >70 anni 1
• Tuttavia, l'endoarteriectomia rimane preferibile allo stenting come intervento primario, particolarmente per pazienti >70 anni, poiché lo stenting comporta un rischio periprocedurale più elevato di ictus e morte nei pazienti anziani 1
• Lo stenting dovrebbe essere considerato solo se il paziente non è candidato operatorio per ragioni tecniche, anatomiche o mediche 1

Requisiti di Qualità Chirurgica Obbligatori

Per Stenosi Sintomatica

• Il chirurgo/centro deve dimostrare un tasso di ictus/morte perioperatorio <6% 1, 2, 3
• I risultati devono essere regolarmente verificati tramite audit 1, 2

Per Stenosi Asintomatica

• Il chirurgo/centro deve dimostrare un tasso di ictus/morte perioperatorio <3% 1, 2, 3
• Questo requisito è più rigoroso data la natura preventiva dell'intervento 1

Endoarteriectomia vs Stenting Carotideo

• L'endoarteriectomia è generalmente più appropriata dello stenting per pazienti >70 anni che sono altrimenti idonei alla chirurgia 1
• Lo stenting può essere considerato per pazienti che non sono candidati operatori per ragioni tecniche, anatomiche o mediche 1
• Lo stenting deve essere eseguito solo da interventisti esperti con tassi verificati di ictus/morte periprocedurale <5% 1, 2

Terapia Medica Obbligatoria Concomitante

Indipendentemente dalla decisione di rivascolarizzazione, tutti i pazienti devono ricevere:

• Agenti antipiastrinici 2
• Farmaci ipolipemizzanti 2
• Gestione della pressione arteriosa 2
• Controllo del diabete 2
• Cessazione del fumo 2
• Modifiche della dieta ed esercizio fisico 2

Avvertenze Critiche

• L'endoarteriectomia non è indicata per ictus del territorio vertebrale, poiché tratta la stenosi dell'arteria carotide che causa eventi ischemici della circolazione anteriore, non la patologia dell'arteria vertebrale 2
• Il beneficio chirurgico dipende criticamente dal timing: prima è meglio, con beneficio massimo entro 2 settimane 1, 2
• Le complicanze cardiovascolari (bradicardia, ipotensione, reazioni vasovagali) si verificano nel 5-10% dei casi 1