Evaluación Neurológica del Dolor Profundo
La evaluación neurológica del dolor profundo debe seguir un enfoque biopsicosocial estructurado, utilizando herramientas estandarizadas de autoevaluación como escalas visuales analógicas (EVA), escalas de calificación numérica (ECN) o escalas de calificación verbal (ECV) para una valoración completa y efectiva.1, 2
Evaluación Inicial
- Realizar una historia clínica completa enfocada en la cronología y sintomatología del dolor, incluyendo inicio, calidad, intensidad, distribución, duración, curso y componentes sensoriales y afectivos 3
- Documentar factores exacerbantes y aliviantes, así como síntomas adicionales (cambios motores, sensoriales y autonómicos) 3
- Evaluar el impacto del dolor en las actividades diarias, sueño, estado de ánimo y calidad de vida 2, 1
- Preguntar específicamente: "¿Cuál ha sido su peor dolor en las últimas 24 horas en una escala de 0-10?" donde 0 es ningún dolor y 10 es el peor dolor imaginable 4
Examen Físico Dirigido
- Realizar una evaluación neurológica y musculoesquelética dirigida, con atención a otros sistemas según sea indicado 3
- Evaluar la sensibilidad a pinchazo, tacto, presión, frío, calor y vibración para confirmar el diagnóstico sospechado 5
- Documentar la presencia de dolor espontáneo (continuo o intermitente), dolor evocado por actividades diarias (alodinia) y otras sensaciones anormales no necesariamente dolorosas (parestesias, disestesias) 5
- Para pacientes con deterioro cognitivo, observar comportamientos relacionados con el dolor como expresiones faciales, movimientos corporales y vocalizaciones 4, 1
Herramientas de Evaluación Recomendadas
- Para evaluación general: El Inventario Breve de Dolor (BPI) o el cuestionario de dolor de McGill, aunque pueden ser extensos para entornos clínicos ocupados 3
- Para entornos clínicos ocupados: El ultra-breve PEG de 3 ítems que evalúa intensidad del dolor promedio (P), interferencia con el disfrute de la vida (E) e interferencia con la actividad general (G) 3
- Para diferenciar dolor nociceptivo de neuropático: Cuestionarios Pain Detect, NPSI, DN4, LANSS o StEP 6
- Para evaluar calidad de vida: Cuestionarios SF-36 y NHP 6
- Para evaluar calidad del sueño: Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI) 6
Evaluación Psicosocial
- Evaluar la presencia de síntomas psicológicos (ansiedad, depresión, ira), trastornos psiquiátricos, rasgos de personalidad y mecanismos de afrontamiento 3
- Valorar el impacto del dolor en la capacidad para realizar actividades diarias, estado de ánimo, capacidad para dormir y relaciones interpersonales 3
- Identificar factores de riesgo psicosociales ("banderas amarillas") que puedan predisponer a la cronificación del dolor 3
Pruebas Diagnósticas
- Limitar las pruebas iniciales a lo esencial: radiografías para excluir trauma y velocidad de sedimentación globular para sospechas de enfermedad inflamatoria 3
- Considerar procedimientos diagnósticos específicos según sea necesario: bloqueos articulares diagnósticos (facetarios y sacroilíacos), bloqueos nerviosos diagnósticos (periféricos o simpáticos), discografía provocativa o pruebas de opioides neuraxiales 3
- Evitar ciclos continuos de investigaciones y fomentar una evaluación biopsicosocial para el manejo 3
Manejo Según Intensidad del Dolor
- Dolor leve (ECN 1-4): Analgésicos no opioides como acetaminofén/paracetamol (máximo 4000 mg/día) o AINEs con gastroprotección 3, 2
- Dolor moderado (ECN 5-7): Añadir opioides débiles (codeína, dihidrocodeína, tramadol) a los analgésicos no opioides, o usar dosis bajas de opioides fuertes 3, 2
- Dolor severo (ECN 8-10): Opioides fuertes como morfina (preferido), hidromorfona, oxicodona o fentanilo, con administración oral preferida cuando sea posible 3, 1
Principios de Administración de Opioides
- Proporcionar dosificación alrededor del reloj para dolor persistente en lugar de "según sea necesario" 2, 1
- Incluir dosis de rescate (típicamente 10-15% de la dosis diaria total) para exacerbaciones transitorias del dolor 2, 1
- Titular rápidamente las dosis para lograr un control efectivo del dolor 1
- Ajustar el régimen basal de opioides si se necesitan más de cuatro dosis de rescate diarias 1
Consideraciones Especiales para Dolor Neuropático
- Considerar anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina), antidepresivos (tricíclicos, IRSN) y corticosteroides 2, 1
- La gabapentina ha demostrado eficacia en el dolor neuropático, con reducción significativa en las puntuaciones de dolor desde la primera semana de tratamiento 7
- Para dolor neuropático refractario a tratamientos farmacológicos, considerar técnicas de neuromodulación como estimulación de médula espinal o estimulación cerebral profunda 8, 9
Seguimiento y Monitorización
- Evaluar el dolor durante cada contacto o al menos diariamente para pacientes hospitalizados 4
- Reevaluar regularmente tanto el dolor como los efectos secundarios analgésicos 4
- Revisar el régimen analgésico si hay efectos secundarios presentes y/o persiste el dolor 4
- Proporcionar un plan de seguimiento del dolor por escrito, incluyendo medicamentos recetados 4
Errores Comunes a Evitar
- Subestimar la gravedad del dolor en pacientes con deterioro cognitivo 4, 2
- No reconocer que muchos pacientes tienen múltiples tipos de dolor 4, 2
- Titulación inadecuada de opioides que lleva a un control deficiente del dolor 2
- No abordar la opiofobia en pacientes y familias 4, 2
- Descuidar el manejo profiláctico de los efectos secundarios de los opioides 2
- Pasar por alto el impacto psicosocial del dolor en los pacientes 2