Desajuste de Válvula Biológica (Prótesis-Paciente)
El desajuste de válvula biológica, también conocido como "mismatch prótesis-paciente", ocurre cuando el área efectiva del orificio de la válvula protésica es demasiado pequeña en relación con el tamaño corporal del paciente, lo que resulta en gradientes de presión transvalvular elevados a pesar de que la válvula funcione normalmente. 1
Características principales
- El desajuste prótesis-paciente (PPM) es una complicación iatrogénica que ocurre cuando el área del orificio efectivo (EOA) de la válvula implantada es insuficiente para el tamaño corporal del paciente 2
- Se caracteriza por gradientes transvalvulares elevados a pesar de que la válvula protésica funcione normalmente 3
- Es una forma de disfunción valvular no estructural, diferente del deterioro estructural de la válvula (SVD), endocarditis o trombosis 3
- Ocurre frecuentemente (20% a 70% de los reemplazos de válvula aórtica) 1
Diagnóstico
El diagnóstico del desajuste prótesis-paciente se basa principalmente en:
- Ecocardiografía transtorácica que muestra:
- La ecocardiografía transesofágica (ETE) es útil cuando los resultados de la ecocardiografía transtorácica son subóptimos o clínicamente discordantes 3
- La tomografía computarizada multidetector (MDCT) ayuda a evaluar la morfología y movilidad de las valvas protésicas, fundamental para el diagnóstico diferencial entre PPM y obstrucción valvular patológica 4
Consecuencias clínicas y hemodinámicas
- Peor hemodinámica con gradientes transvalvulares elevados 1
- Menor regresión de la hipertrofia ventricular izquierda 1
- Mayor número de eventos cardíacos 1
- Menor supervivencia a largo plazo 1
- Aumento de 1.5 a 2.0 veces en el riesgo de mortalidad y rehospitalización por insuficiencia cardíaca 4
- Puede causar síntomas debilitantes a pesar de valvas protésicas que funcionan normalmente 2
Prevención
El PPM puede prevenirse mediante:
- Cálculo anticipado del EOA indexado a partir del valor de referencia normal del EOA de la prótesis seleccionada y el área de superficie corporal del paciente 4
- Implantación de una válvula protésica de nueva generación con mejor hemodinámica 4
- Ampliación de la raíz o anillo aórtico para acomodar una válvula protésica más grande 4
- Realización de TAVR (reemplazo de válvula aórtica transcatéter) en lugar de AVR quirúrgico 4
- Evitar bioprótesis pequeñas (<23 mm), especialmente en pacientes con área de superficie corporal mayor a 1.8 m² 5
Manejo del PPM establecido
- El PPM severo sintomático después de un reemplazo de válvula aórtica con bioprótesis puede tratarse mediante:
- La fractura de válvula bioprotésica (BVF) con inflado de balón de alta presión puede aumentar el área efectiva del orificio 2
- El procedimiento valve-in-valve transcatéter ha demostrado ser una opción viable para pacientes de alto riesgo con PPM severo 5, 2
Consideraciones especiales
- El PPM debe diferenciarse de otras causas de disfunción valvular como el deterioro estructural de la válvula, trombosis o endocarditis 3
- Es importante distinguir los cambios hemodinámicos verdaderos de la variabilidad entre ecocardiografías al evaluar el deterioro valvular hemodinámico 3
- En procedimientos valve-in-valve, el PPM es una preocupación importante ya que la hemodinámica está limitada por la bioprótesis previamente implantada 5
- El PPM puede ser especialmente problemático en pacientes jóvenes que requieren reemplazo de válvula aórtica, ya que afecta la durabilidad y los resultados a largo plazo 3
Conclusión
El desajuste prótesis-paciente es una complicación frecuente pero en gran medida prevenible del reemplazo de válvula biológica. La identificación temprana, la prevención mediante una estrategia prospectiva en el momento de la operación y el manejo adecuado son fundamentales para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes 1.