Approche de la gestion des conditions médicales complexes
La gestion des patients atteints de conditions médicales complexes nécessite une approche multidisciplinaire centrée sur le patient, avec une équipe de soins coordonnée et un clinicien principal qui supervise les soins pour optimiser les résultats en termes de morbidité, mortalité et qualité de vie. 1, 2
Identification et stratification des patients complexes
- La complexité médicale doit être stratifiée en fonction du nombre et de la gravité des maladies chroniques, de l'état fonctionnel, du pronostic du patient, de la complexité et de la faisabilité du traitement, ainsi que des préférences et priorités du patient 2
- Les patients peuvent être classifiés selon trois catégories de complexité 1:
- Classe A: Patients en bonne santé avec comorbidités bien contrôlées et sans immunocompromission
- Classe B: Patients avec comorbidités majeures et/ou immunocompromission modérée mais cliniquement stables
- Classe C: Patients avec comorbidités importantes à un stade avancé et/ou immunocompromission sévère
Principes fondamentaux de la gestion complexe
- Mettre en place un modèle de soins intégré et/ou collaboratif avec une équipe multidisciplinaire, comprenant des cliniciens de soins primaires, des spécialistes, des pharmaciens, des professionnels de la santé mentale et des gestionnaires de cas 1, 2
- Désigner un "clinicien principal" ou établir un "centre médical centré sur le patient" pour aider les patients à prendre des décisions éclairées sur leurs priorités, coordonner les services médicaux et de soutien, et mettre en œuvre des soins efficaces centrés sur le patient 1
- S'éloigner de l'approche axée sur une seule maladie et intégrer la famille ou les amis dans des partenariats de soins efficaces 1
- Effectuer des examens complets et réguliers des médicaments pour réduire la polypharmacie et évaluer la complexité des régimes médicamenteux 3
Évaluation complète du patient
- Documenter tous les diagnostics connus, les conditions existantes, les résultats de laboratoire et les problèmes liés aux médicaments dans le dossier médical électronique 3
- Évaluer les interactions médicamenteuses potentielles en utilisant des bases de données d'interactions, en accordant une attention particulière aux risques de prolongation de l'intervalle QT, aux interactions avec les anticoagulants et au potentiel de syndrome sérotoninergique 3
- Identifier les médicaments qui peuvent aggraver les conditions existantes (interactions médicament-maladie), comme les AINS dans l'insuffisance cardiaque, la maladie rénale chronique ou l'hypertension 3
- Utiliser des outils validés comme les critères de Beers ou STOPP/START pour identifier les médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées 3
Prise de décision partagée et préférences du patient
- Solliciter et incorporer les préférences du patient dans toutes les décisions cliniques, et fournir des explications claires sur les avantages, les inconvénients et les incertitudes potentiels des traitements 2, 3
- Discuter avec le patient de l'objectif de l'optimisation des médicaments pour améliorer la qualité de vie et la fonction 3
- Encourager les patients à exprimer leurs valeurs personnelles, leurs objectifs et leurs priorités concernant le traitement 3, 1
- Reconnaître que les préférences du patient concernant les résultats prioritaires peuvent changer au fil du temps 1
Défis et solutions pour la gestion complexe
- Les régimes de traitement plus complexes augmentent le risque de non-adhérence, de réactions indésirables, de diminution de la qualité de vie, de charge économique accrue et de stress pour les aidants 2
- Examiner toutes les conditions chroniques présentes chez le patient lors de l'élaboration des plans de traitement, et considérer comment la gestion d'une condition peut avoir un impact sur les autres conditions 2
- Reconnaître que les patients souffrant de multiples conditions chroniques sont souvent exclus des essais cliniques, ce qui limite l'applicabilité des directives standard 2, 1
- Les traitements destinés à améliorer un résultat (par exemple, la survie) peuvent en aggraver un autre (par exemple, la fonction) 1
Stratégies de mise en œuvre pour la gestion médicale complexe
- Développer une sensibilisation aux risques et aux avantages des diverses interventions parmi les patients et les prestataires, et éduquer le personnel et les patients pour réduire les craintes et les perceptions erronées concernant les traitements 2
- Créer des systèmes de suivi systématique et des rappels efficaces pour la gestion des maladies chroniques 2
- Assurer une formation adéquate pour tous les membres de l'équipe interdisciplinaire afin d'améliorer les soins pour cette population 1
- Améliorer les compétences en communication pour les discussions sur le pronostic et les préférences, avec une sensibilisation aux préoccupations ethniques et culturelles pour améliorer l'adhérence au traitement et les résultats 1
Coordination des soins et suivi
- Planifier des rendez-vous de suivi réguliers pour évaluer l'efficacité des médicaments et les effets indésirables 3
- Augmenter la fréquence de surveillance pendant les transitions de soins (admission à l'hôpital, transferts entre services, sortie) 3
- Évaluer la gestion de la douleur chronique, de la dépression, de l'anxiété et d'autres comorbidités courantes 3
- Évaluer l'état physiologique et fonctionnel, les besoins nutritionnels et d'hydratation 3
- Envisager d'utiliser une approche d'équipe multidisciplinaire, impliquant notamment des pharmaciens cliniques lorsqu'ils sont disponibles 3, 4
La gestion des conditions médicales complexes est un défi qui nécessite une approche structurée, coordonnée et centrée sur le patient pour optimiser les résultats en termes de morbidité, mortalité et qualité de vie.