Controindicazioni al Trapianto Ortotopico di Fegato nell'Epatocarcinoma
Le controindicazioni assolute al trapianto ortotopico di fegato (OLT) nei pazienti con epatocarcinoma (HCC) includono l'invasione vascolare tumorale, le metastasi extraepatiche e un livello di AFP >1.000 ng/ml, indipendentemente dal carico tumorale.1
Controindicazioni Assolute
- Invasione vascolare tumorale: L'invasione macrovascolare, sia a livello della vena porta che delle vene epatiche, rappresenta una controindicazione assoluta al trapianto, essendo il fattore di rischio più importante e indipendente per la recidiva post-trapianto di HCC 1
- Metastasi extraepatiche: La diffusione tumorale al di fuori del fegato non può essere curata con il trapianto e rappresenta una chiara controindicazione 1
- AFP >1.000 ng/ml: Un livello di alfa-fetoproteina superiore a 1.000 ng/ml è considerato una controindicazione assoluta al trapianto, indipendentemente dalle dimensioni e dal numero dei noduli tumorali 1
Criteri di Selezione dei Pazienti
I criteri di Milano rimangono il punto di riferimento per la selezione dei pazienti con HCC per il trapianto di fegato:
- Tumore singolo ≤5 cm o fino a 3 noduli ciascuno ≤3 cm 1
- Assenza di invasione vascolare 1
- Assenza di metastasi extraepatiche 1
I pazienti che soddisfano questi criteri hanno una sopravvivenza a 5 anni del 65-80% e un tasso di recidiva inferiore al 10% 1
Controindicazioni Relative e Fattori Prognostici Negativi
- Scarsa differenziazione tumorale: I tumori scarsamente differenziati (G3) hanno una sopravvivenza a 5 anni significativamente peggiore rispetto ai tumori ben differenziati (G1) o moderatamente differenziati (G2) (50% vs 86% e 81% rispettivamente) 2
- Invasione microvascolare: I pazienti con invasione microvascolare mostrano una sopravvivenza a 5 anni peggiore rispetto a quelli senza invasione vascolare (42% vs 80%) 2
- Biopsia preoperatoria: È stata osservata una maggiore incidenza di recidiva tumorale nei pazienti sottoposti a biopsia preoperatoria (45,5% vs 5,9%) 3
Downstaging e Criteri Espansi
- I pazienti con HCC oltre i criteri di Milano possono essere considerati per il trapianto dopo un downstaging efficace che li riporti entro i criteri di Milano 1
- I pazienti che non raggiungono il downstaging sono candidati inadeguati al trapianto 1
- I pazienti sottoposti a downstaging devono mantenere un livello di AFP <1.000 ng/ml per almeno 3 mesi prima di essere inseriti in lista 1
- La resezione epatica non dovrebbe essere considerata come procedura di downstaging per HCC oltre i criteri di Milano 1
Considerazioni Particolari
- I pazienti con HCC entro i criteri di Milano non idonei alla resezione (a causa della localizzazione del tumore, funzione epatica marginale o altre controindicazioni correlate al fegato) dovrebbero essere considerati per il trapianto 1
- Per i tumori solitari <2 cm, può essere raccomandata una strategia "ablate-and-wait" 1
- Le terapie locoregionali pre-trapianto dovrebbero essere considerate nei pazienti che probabilmente rimarranno in lista d'attesa per >6 mesi 1
Il trapianto di fegato rappresenta l'opzione terapeutica che offre la possibilità di curare sia il tumore che la malattia epatica sottostante, ma la scarsità di organi donati richiede una selezione rigorosa dei candidati per garantire i migliori risultati possibili 1.