Gestione del Carcinoma Epatocellulare (HCC)
La gestione del carcinoma epatocellulare deve essere basata sulla stadiazione BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), che considera lo stadio tumorale, la funzione epatica e lo stato clinico del paziente per ottimizzare i risultati di sopravvivenza.
Algoritmo di trattamento basato sulla stadiazione BCLC
Stadio molto precoce (BCLC 0) e precoce (BCLC A)
- Per pazienti con tumore singolo <2 cm (BCLC 0) o singolo ≤5 cm o fino a tre noduli ≤3 cm (criteri di Milano), Child-Pugh A-B e performance status 0, sono raccomandate terapie radicali con potenziale curativo 1
- La resezione chirurgica è indicata per pazienti con tumore singolo, assenza di ipertensione portale clinicamente rilevante e bilirubina normale 2
- Il trapianto epatico è raccomandato per pazienti con 3 noduli ≤3 cm o con tumore singolo ≤5 cm con compromissione della funzione epatica che preclude la resezione 2
- L'ablazione percutanea (iniezione di etanolo o radiofrequenza) è indicata per pazienti con HCC piccoli non operabili 2
- La sopravvivenza a 5 anni per questi pazienti varia dal 50% al 75% 1, 3
Stadio intermedio (BCLC B)
- La chemioembolizzazione transarteriosa (TACE) è raccomandata come terapia di prima linea non curativa per pazienti non chirurgici con HCC grandi/multifocali che non presentano invasione vascolare o diffusione extraepatica 2
- I pazienti ideali per TACE sono quelli asintomatici con tumori multinodulari, particolarmente se in classe Child-Pugh A 2
- Il beneficio di sopravvivenza con TACE è di 16-22 mesi 1
- La risposta al trattamento è associata a un significativo miglioramento della sopravvivenza 2
Stadio avanzato (BCLC C)
- Per pazienti con invasione vascolare e/o diffusione extraepatica, Child-Pugh A-B e performance status 1-2, sono indicate terapie sistemiche 1, 3
- Sorafenib è stato il trattamento standard di prima linea per HCC avanzato per molti anni 2, 4
- Lenvatinib è indicato per il trattamento di prima linea di pazienti con HCC non resecabile 5
- Atezolizumab in combinazione con bevacizumab è indicato per il trattamento di pazienti adulti con HCC non resecabile o metastatico che non hanno ricevuto precedente terapia sistemica 6
Stadio terminale (BCLC D)
- Per pazienti con qualsiasi carico tumorale, Child-Pugh C e performance status 3-4, è raccomandato il trattamento sintomatico e la migliore terapia di supporto 1, 3
- La sopravvivenza mediana è inferiore a 3 mesi 2
Considerazioni speciali
Terapie ponte per trapianto
- Se si prevede un lungo tempo di attesa (>6 mesi) per il trapianto, sono raccomandate resezione o trattamenti percutanei prima del trapianto 2, 3
- La terapia ponte con TACE o RFA può essere utilizzata per prevenire la progressione del tumore nei pazienti in attesa di trapianto 1
Valutazione della funzione epatica residua
- Per la pianificazione chirurgica, il calcolo standard del futuro fegato residuo (FLR) è (Volume di FLR ÷ Volume totale del fegato) × 100% 1
- I requisiti minimi di FLR sono ≥20% per fegato normale, ≥30% per malattia epatica cronica e ≥40% per fegato cirrotico 1
Terapie non raccomandate
- Tamoxifene, antiandrogeni, octreotide o legatura/embolizzazione dell'arteria epatica non sono raccomandati (livello I) 2
- La chemioterapia sistemica o intra-arteriosa selettiva non è raccomandata e non dovrebbe essere utilizzata come standard di cura (livello II) 2
Approccio multidisciplinare
- La gestione ottimale dell'HCC richiede un team multidisciplinare che includa epatologi, patologi, radiologi, chirurghi e oncologi 2, 7
- La scelta del trattamento appropriato deve considerare lo stadio del tumore, la funzione del parenchima epatico residuo, il volume futuro del fegato residuo e le condizioni generali del paziente 7
- La terapia antivirale è importante per i pazienti con HCC correlato a HBV o HCV per ridurre il rischio di scompenso postoperatorio e prevenire recidive tardive 1, 3
Prospettive future
- Sono necessarie ricerche attive in vari ambiti, dalla patogenesi molecolare alla diagnosi e al trattamento 2
- Lo sviluppo di nuovi agenti e strategie per pazienti con HCC avanzato è di grande rilevanza 2, 8
- Approcci terapeutici innovativi come la vaccinazione terapeutica, il trasferimento cellulare adottivo, il potenziamento della terapia locoregionale e la terapia basata su RNA non codificante rappresentano opzioni di trattamento promettenti 8