What criteria are used to predict resectability and risk of post-hepatectomy liver failure in HCC (Hepatocellular Carcinoma) patients?

Criteri per predire la resecabilità di HCC e valutare il rischio di PHLF

La resecabilità dell'HCC e il rischio di insufficienza epatica post-epatectomia (PHLF) devono essere valutati considerando tre fattori principali: funzionalità epatica residua, ipertensione portale e caratteristiche del tumore.

Valutazione della funzionalità epatica

• La classificazione Child-Pugh è il metodo più utilizzato per valutare la funzionalità epatica, con i pazienti Child-Pugh A considerati i candidati ottimali per la resezione 1 • Il punteggio MELD (Model for End-stage Liver Disease) è un predittore accurato di insufficienza epatica post-operatoria; pazienti con MELD <9 hanno mostrato un tasso di mortalità pari a zero in ampie serie istituzionali 1 • Il test di ritenzione del verde di indocianina (ICG R15) è particolarmente utilizzato in Asia; valori <20-25% sono considerati sicuri per resezioni limitate 1 • La misurazione della rigidità epatica (LSM) mediante elastografia transitoria può predire il rischio di PHLF; valori >12-14 kPa indicano un rischio significativo 1

Valutazione dell'ipertensione portale

• L'ipertensione portale clinicamente rilevante (HVPG >10 mmHg) è un fattore prognostico significativo che influenza la sopravvivenza post-chirurgica 1 • Indicatori surrogati di ipertensione portale includono:

• Conta piastrinica <100.000/mm³ associata a splenomegalia 1
• Presenza di varici esofagee 1
• Necessità di terapia diuretica per controllare l'ascite 1 • L'ipertensione portale moderata non è una controindicazione assoluta alla resezione limitata in pazienti con buona funzionalità epatica 1

Caratteristiche del tumore

• Caratteristiche tumorali ottimali per la resezione: tumori solitari senza invasione vascolare maggiore 1 • La dimensione del tumore non è un fattore limitante assoluto, ma il rischio di invasione vascolare e disseminazione aumenta con le dimensioni 1 • La valutazione preoperatoria con TC/RM è essenziale per:

• Caratterizzare numero e dimensioni delle lesioni
• Rilevare noduli satelliti
• Identificare metastasi extraepatiche
• Valutare invasione vascolare (portale o vena cava)
• Determinare la relazione del tumore con strutture vascolari e biliari 1 • L'ecografia intraoperatoria (IOUS) permette la localizzazione precisa e la stadiazione del tumore, consentendo resezioni anatomiche 1

Valutazione del futuro fegato residuo (FLR)

• La volumetria epatica è parte essenziale della valutazione preoperatoria 2 • Il FLR minimo accettabile varia in base alla condizione del parenchima epatico:

• ≥20% in fegato normale
• ≥40% in fegato fibrotico o cirrotico 2 • L'embolizzazione portale preoperatoria (PVE) è indicata in pazienti con FLR insufficiente per aumentare il volume residuo 1

Algoritmo decisionale per la resecabilità

1. Valutazione iniziale:

   • Classificazione Child-Pugh (idealmente A)
   • Bilirubina normale
   • Assenza di ipertensione portale significativa 1

2. Valutazione approfondita:

   • Test ICG R15 (<20-25% per resezioni limitate)
   • Misurazione LSM (<12-14 kPa)
   • Punteggio MELD (<9 ideale) 1

3. Valutazione dell'estensione tumorale:

   • TC/RM per caratterizzare le lesioni
   • Valutazione dell'invasione vascolare
   • Stima del FLR 1, 2

4. Considerazioni tecniche:

   • Possibilità di resezione anatomica
   • Necessità di PVE preoperatoria
   • Approccio chirurgico (laparotomico vs mini-invasivo) 1

Prevenzione e valutazione del rischio di PHLF

• La mortalità perioperatoria nei pazienti ben selezionati dovrebbe essere <3% 1 • Fattori di rischio per PHLF:

• Child-Pugh B/C (mortalità fino al 30-50% vs 5-10% in Child-Pugh A) 1
• Ipertensione portale significativa 1
• FLR insufficiente 2
• Età avanzata (>70 anni) 1
• Elevato BMI 1

• Strategie per ridurre il rischio di PHLF:

• Resezioni limitate in pazienti con funzionalità epatica borderline 1
• PVE preoperatoria quando necessario 1
• Mantenimento di bassa pressione venosa centrale durante l'intervento 1
• Utilizzo di dispositivi di dissezione a ultrasuoni e bipolari 1
• Manovra di Pringle intermittente (clampaggio ilare) 1

Considerazioni finali

• La resezione epatica in pazienti ben selezionati può raggiungere tassi di sopravvivenza a 5 anni superiori al 50% 1 • Il tasso di recidiva a 5 anni dopo resezione epatica supera il 70% 1 • La gestione multidisciplinare è fondamentale per ottimizzare i risultati nei pazienti con HCC 1 • In casi selezionati con funzionalità epatica preservata e HCC in stadio precoce, la resezione epatica può raggiungere tassi di sopravvivenza a 5 anni fino al 70% 1