Prise en charge d'une exacerbation de MPOC
La prise en charge initiale d'un patient en exacerbation de MPOC doit inclure l'oxygénothérapie contrôlée, les bronchodilatateurs à courte durée d'action, les corticostéroïdes systémiques et les antibiotiques lorsqu'indiqués, avec une surveillance étroite des gaz sanguins artériels.
Évaluation initiale
- L'exacerbation de MPOC est définie comme une aggravation aiguë des symptômes respiratoires nécessitant un traitement supplémentaire, caractérisée par une augmentation de la dyspnée, du volume des expectorations et/ou de la purulence des expectorations 1
- Les investigations urgentes doivent inclure la mesure des gaz sanguins artériels (en notant la FiO2), une radiographie thoracique, une formule sanguine complète, l'urée, les électrolytes et un ECG 2
- Si les expectorations sont purulentes, elles doivent être envoyées pour culture, et si une pneumonie est suspectée, des hémocultures sont recommandées 2
Oxygénothérapie
- L'objectif est d'atteindre une PaO2 d'au moins 6 kPa (60 mmHg) sans provoquer une chute du pH en dessous de 7,26 (secondaire à une augmentation de la PaCO2) 2
- Chez les patients de plus de 50 ans avec antécédents de MPOC, ne pas administrer une FiO2 supérieure à 28% via un masque Venturi ou 2 L/min via des canules nasales jusqu'à ce que les gaz sanguins artériels soient connus 2
- Vérifier les gaz sanguins dans les 60 minutes suivant le début de l'oxygénothérapie et dans les 60 minutes suivant tout changement de concentration d'oxygène 2
- Un pH inférieur à 7,26 est prédictif d'un mauvais pronostic 2
Bronchodilatateurs
- Les β2-agonistes à courte durée d'action inhalés, avec ou sans anticholinergiques à courte durée d'action, sont recommandés comme bronchodilatateurs initiaux 2, 1
- Pour les exacerbations modérées, administrer un β-agoniste (salbutamol 2,5-5 mg ou terbutaline 5-10 mg) ou un anticholinergique (bromure d'ipratropium 0,25-0,5 mg) 2
- Pour les exacerbations sévères ou si la réponse à l'un ou l'autre traitement seul est faible, les deux peuvent être administrés 2
- Les nébuliseurs doivent être alimentés par air comprimé (et non par oxygène) si la PaCO2 est élevée et/ou s'il y a une acidose respiratoire 2
- L'oxygène peut continuer à être administré par canules nasales à 1-2 L/min pendant la nébulisation 2
- Les bronchodilatateurs nébulisés doivent être administrés à l'arrivée et à intervalles de 4-6 heures par la suite, mais peuvent être utilisés plus fréquemment si nécessaire 2, 3
Corticostéroïdes systémiques
- Les corticostéroïdes systémiques améliorent la fonction pulmonaire, l'oxygénation et raccourcissent le temps de récupération 2, 3, 1
- Un traitement de 5 jours de prednisolone 30-40 mg/jour (ou 100 mg d'hydrocortisone si la voie orale n'est pas possible) est recommandé 2
- L'administration orale est aussi efficace que l'administration intraveineuse dans la plupart des cas 2, 3
Antibiothérapie
- Les antibiotiques doivent être prescrits lorsque les patients présentent une augmentation de la dyspnée, une augmentation du volume des expectorations ET une augmentation de la purulence des expectorations 2, 1
- Les antibiotiques courants sont généralement adéquats: l'amoxicilline ou la tétracycline sont les premiers choix, sauf si utilisés avec une mauvaise réponse avant l'admission 2
- Pour les exacerbations plus sévères ou en cas de manque de réponse aux agents ci-dessus, envisager une céphalosporine à large spectre ou l'un des nouveaux macrolides 2, 3
- La durée recommandée du traitement antibiotique est de 5-7 jours 2, 3
Support ventilatoire
- La ventilation non invasive (VNI) doit être le premier mode de ventilation utilisé chez les patients atteints de MPOC avec insuffisance respiratoire aiguë qui n'ont pas de contre-indication absolue 2
- La VNI améliore les échanges gazeux, réduit le travail respiratoire et le besoin d'intubation, diminue la durée d'hospitalisation et améliore la survie 2
- Envisager la VNI si le pH est inférieur à 7,26 malgré un traitement médical optimal 2
Méthylxanthines
- Si le patient ne répond pas aux traitements ci-dessus, envisager les méthylxanthines par perfusion continue (aminophylline 0,5 mg/kg par heure) 2
- Les niveaux sanguins de théophylline doivent être mesurés quotidiennement si ce traitement est utilisé 2
- Cependant, les méthylxanthines ne sont généralement pas recommandées en raison de leur profil d'effets secondaires accru 2
Prophylaxie
- Bien que les embolies pulmonaires soient probablement plus fréquentes qu'on ne le reconnaît habituellement dans la MPOC sévère, le bénéfice du traitement anticoagulant prophylactique n'a pas été évalué 2
- La vaccination annuelle contre la grippe et la vaccination pneumococcique selon les indications sont recommandées pour prévenir les exacerbations futures 1
Suivi
- Surveiller la réponse au traitement par les symptômes cliniques, la saturation en oxygène et répéter les analyses sanguines selon les besoins 3, 1
- Envisager de répéter l'imagerie si les symptômes ne s'améliorent pas avec le traitement standard 3
- Un traitement d'entretien avec des bronchodilatateurs à longue durée d'action devrait être initié avant la sortie de l'hôpital 1