Traitement Initial de la Fibrillation Auriculaire Symptomatique
Le traitement de contrôle de la fréquence cardiaque est recommandé comme thérapie initiale chez les patients atteints de fibrillation auriculaire symptomatique, avec les bêta-bloquants, le diltiazem, le vérapamil ou la digoxine comme médicaments de premier choix pour les patients avec FEVG >40%. 1, 2
Évaluation et Stratégie Initiale
- La fibrillation auriculaire (FA) symptomatique se manifeste par des palpitations, dyspnée, douleur thoracique, présyncope, intolérance à l'effort et fatigue, bien que 10% à 40% des patients puissent être asymptomatiques 3
- Le traitement initial doit se concentrer sur le contrôle de la fréquence cardiaque pour réduire les symptômes et améliorer la qualité de vie 1, 2
- Une cardioversion électrique immédiate est indiquée uniquement en cas d'instabilité hémodynamique 2
- Pour les patients stables, le contrôle de la fréquence cardiaque est l'approche initiale recommandée 1, 2
Contrôle de la Fréquence Cardiaque
- Les bêta-bloquants (métoprolol, esmolol), les antagonistes calciques non-dihydropyridiniques (diltiazem, vérapamil) ou la digoxine sont recommandés comme médicaments de premier choix pour les patients avec FEVG >40% 1, 2
- Posologie du diltiazem: 60-120 mg trois fois par jour (120-360 mg en libération prolongée) 2
- Posologie du vérapamil: 40-120 mg trois fois par jour (120-480 mg en libération prolongée) 2
- Pour les patients avec FEVG ≤40%, les bêta-bloquants et/ou la digoxine sont recommandés 2
- Posologie de la digoxine: 0,0625-0,25 mg par jour 2
- Une combinaison de digoxine avec un bêta-bloquant ou un antagoniste calcique peut être plus efficace pour contrôler la fréquence cardiaque au repos et pendant l'effort 2
Prévention des Événements Thromboemboliques
- L'anticoagulation orale est essentielle pour tous les patients atteints de FA avec facteurs de risque d'AVC 2
- Les anticoagulants oraux directs (AOD) comme l'apixaban, le rivaroxaban ou l'édoxaban sont préférés aux antagonistes de la vitamine K (AVK) en raison d'un risque hémorragique moindre 2, 4
- L'apixaban a démontré une réduction significative du risque d'AVC et d'embolie systémique par rapport à la warfarine (HR 0,79; IC 95% 0,66-0,95; p=0,01) 4
- L'anticoagulation doit être maintenue indépendamment du rythme cardiaque chez les patients à risque thromboembolique élevé 2
Stratégie de Contrôle du Rythme
- La cardioversion (électrique ou pharmacologique) peut être envisagée chez les patients symptomatiques avec FA persistante dans le cadre d'une approche de contrôle du rythme 1
- Une approche d'attente pour une conversion spontanée en rythme sinusal dans les 48 heures suivant le début de la FA peut être envisagée chez les patients sans compromis hémodynamique 1
- La mise en œuvre d'une stratégie de contrôle du rythme devrait être envisagée dans les 12 mois suivant le diagnostic chez certains patients à risque d'événements thromboemboliques 1
- Les médicaments antiarythmiques ne sont pas recommandés chez les patients présentant des troubles de conduction avancés sans stimulation antibradycardie 1
Considérations Particulières
- L'ablation par cathéter peut être envisagée chez les patients avec FA symptomatique paroxystique ou chez ceux avec insuffisance cardiaque et FEVG réduite 2, 3
- L'ablation du nœud auriculo-ventriculaire combinée à une thérapie de resynchronisation cardiaque peut être envisagée chez les patients gravement symptomatiques avec FA permanente et au moins une hospitalisation pour insuffisance cardiaque 1
- Pour les patients souffrant de maladies pulmonaires, les antagonistes calciques non-dihydropyridiniques (diltiazem ou vérapamil) sont recommandés pour le contrôle de la fréquence 2
Erreurs Fréquentes à Éviter
- Utiliser la digoxine comme seul agent pour le contrôle de la fréquence dans la FA paroxystique est inefficace 2
- Effectuer une ablation par cathéter sans essai préalable de traitement médical n'est pas recommandé 2
- Interrompre l'anticoagulation après la cardioversion chez les patients présentant des facteurs de risque d'AVC 2
- Une cardioversion précoce sans anticoagulation appropriée ou échocardiographie transœsophagienne n'est pas recommandée si la durée de la FA est supérieure à 24 heures 1