Choix d'anticoagulants : Guide pratique
Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont le traitement de première intention pour la plupart des patients nécessitant une anticoagulation, en particulier pour la fibrillation atriale non valvulaire et la maladie thromboembolique veineuse. 1
Types d'anticoagulants disponibles
Anticoagulants oraux directs (AOD)
- Inhibiteurs directs du facteur Xa : apixaban, rivaroxaban, édoxaban 1
- Inhibiteur direct de la thrombine (facteur IIa) : dabigatran 1
- Avantages : pas de surveillance biologique régulière, moins d'interactions médicamenteuses, risque réduit d'hémorragie intracrânienne 2, 3
Antagonistes de la vitamine K (AVK)
- Warfarine et autres AVK 1
- Nécessitent une surveillance régulière de l'INR (objectif généralement entre 2,0 et 3,0) 1
- Doivent être maintenus dans la zone thérapeutique plus de 70% du temps pour une efficacité optimale 1
Héparines
- Héparine non fractionnée (HNF) : administration intraveineuse, utilisée principalement en milieu hospitalier 4
- Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) : administration sous-cutanée 1
Indications selon les pathologies
Fibrillation atriale (FA)
- Pour la FA non valvulaire : AOD recommandés en première intention 1
- Évaluation du risque thromboembolique par le score CHA₂DS₂-VA 1
- Score = 0 : pas d'anticoagulation
- Score = 1 : anticoagulation à considérer
- Score ≥ 2 : anticoagulation recommandée 1
- Pour la FA valvulaire ou avec valve mécanique : AVK obligatoires (warfarine) 5, 1
Maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
- TVP/EP provoquée par chirurgie : AOD préférés aux AVK pour 3 mois 1
- TVP/EP provoquée par facteur de risque transitoire non chirurgical : AOD préférés aux AVK pour 3 mois 1
- TVP/EP non provoquée :
- Traitement indéfini si risque hémorragique faible/modéré
- 3 mois si risque hémorragique élevé
- AOD préférés aux AVK 1
- TVP/EP récurrente non provoquée :
- Traitement indéfini si risque hémorragique faible/modéré
- AOD préférés aux AVK 1
- TVP/EP avec cancer actif :
- Traitement indéfini
- AOD préférés aux HBPM/AVK; HBPM préférées aux AVK 1
Thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH)
- Arrêt immédiat de l'héparine et initiation d'un anticoagulant non héparinique 1
- Options : argatroban, bivalirudine, danaparoïde, fondaparinux ou AOD 1
- Pour les AOD, l'expérience est plus importante avec le rivaroxaban 1
Situations particulières
Intervention coronarienne percutanée (ICP) chez patients sous anticoagulants
- Pour patients avec FA sous anticoagulant nécessitant une ICP :
Maladie artérielle périphérique (MAP)
- Patients avec MAP sans intervention antérieure ou avec réparation chirurgicale : arrêter tout antiplaquettaire et traiter avec un anticoagulant oral seul (AOD préféré) 1
- Patients avec intervention endovasculaire/stenting récent : continuer ou passer à un antiplaquettaire unique (clopidogrel préféré) + anticoagulant oral (AOD préféré) 1
Ajustement des doses et précautions
Ajustements de dose des AOD
- Apixaban : réduction à 2,5 mg deux fois par jour si au moins 2 des 3 critères suivants :
- Âge ≥ 80 ans
- Poids corporel ≤ 60 kg
- Créatinine sérique ≥ 1,5 mg/dL 1
- Dabigatran : réduction à 75 mg deux fois par jour si ClCr 15-30 mL/min 1
- Édoxaban : 60 mg une fois par jour pour ClCr 51-95 mL/min; réduction à 30 mg une fois par jour si ClCr 15-50 mL/min 1
- Rivaroxaban : réduction à 15 mg une fois par jour avec le repas du soir pour les patients avec ClCr ≤ 50 mL/min 1
Situations où les AVK restent préférés
- Valves cardiaques mécaniques 5, 1
- Sténose mitrale 5
- Syndrome des antiphospholipides 5
- Risque élevé de saignement gastro-intestinal 5
Gestion des complications hémorragiques
- Pour les saignements majeurs sous AVK : vitamine K et concentré de complexe prothrombinique à 4 facteurs 6
- Pour les saignements sous dabigatran : idarucizumab comme antidote spécifique 6, 2
- Pour les saignements sous rivaroxaban ou apixaban : andexanet alfa comme agent de réversion 6, 2
- En l'absence d'antidote spécifique : concentrés de complexe prothrombinique ou concentrés de complexe prothrombinique activés 2
Points importants à retenir
- Évaluer régulièrement le risque hémorragique à chaque visite et traiter les facteurs modifiables 6
- Les AOD ne nécessitent pas de surveillance biologique de routine 2
- Pour les procédures programmées, les AOD peuvent être interrompus sans nécessité de relais par HBPM 2
- Maintenir l'anticoagulation selon le risque thromboembolique du patient, même après un événement hémorragique contrôlé 1