Recomendaciones para Transfusión en Pacientes con Hemorragia Obstétrica
En casos de hemorragia obstétrica, se debe implementar un protocolo de transfusión estructurado que priorice la detección temprana, monitorización de coagulación mediante pruebas de punto de atención, y administración de componentes sanguíneos según resultados de laboratorio, evitando la transfusión excesiva de plasma fresco congelado. 1
Identificación y Evaluación Inicial
- La hemorragia obstétrica se define como sangrado >500 ml después de un parto vaginal o >1000 ml después de una cesárea 1
- Al identificar hemorragia anormal, se debe convocar inmediatamente al equipo multidisciplinario (obstetra, anestesiólogo y matrona) 1
- Se deben obtener muestras para hemograma completo, estudios de coagulación, grupo sanguíneo, y gases venosos para medición rápida de hemoglobina y lactato (>2 mmol/L indica shock) 1
- La medición precisa del sangrado es fundamental: cambiar la ropa de cama y compresas inmediatamente después del parto y pesar sistemáticamente las compresas empapadas de sangre 1
Protocolo de Transfusión
Glóbulos Rojos (GR)
- Si no hay resultados de coagulación disponibles, administrar hasta cuatro unidades de GR antes de considerar plasma fresco congelado (PFC) 1
- Transfundir una unidad a la vez y verificar la hemoglobina antes de cada unidad, excepto en casos de sangrado activo 1
Plasma Fresco Congelado (PFC)
- En hemorragia posparto por atonía o trauma, retener el PFC hasta haber administrado cuatro unidades de GR, a menos que exista coagulopatía temprana 1
- Si el sangrado continúa después de cuatro unidades de GR y no hay resultados de coagulación disponibles, administrar cuatro unidades de PFC y mantener una proporción 1:1 de GR:PFC hasta obtener resultados 1
- La coagulopatía consumptiva temprana severa asociada con desprendimiento placentario, embolia de líquido amniótico y sangrado severo con preeclampsia puede requerir uso temprano de PFC antes que GR 1
Fibrinógeno
- Los niveles normales de fibrinógeno en el embarazo son 4-6 g/L 1
- La hipofibrinogenemia (<3 g/L y especialmente <2 g/L) con sangrado activo se asocia con progresión a hemorragia obstétrica mayor 1
- Administrar crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno cuando el fibrinógeno sea <2 g/L en presencia de sangrado 1
Plaquetas
- Las transfusiones de plaquetas rara vez son necesarias y solo deben administrarse una vez conocido el recuento plaquetario 1
- Transfundir plaquetas cuando el recuento sea <75 × 10^9/L 1
Monitorización y Pruebas
- La monitorización de la función hemostática es crucial; las pruebas de laboratorio convencionales suelen ser demasiado lentas durante la hemorragia obstétrica 1
- Se recomienda el uso de pruebas de punto de atención (POC), incluyendo tromboelastografía o tromboelastometría rotacional 1
- Las pruebas deben incluir la concentración de fibrinógeno plasmático o equivalente en POC 1
- Con sangrado continuo, cualquier anomalía debe tratarse, ya que indica deterioro hemostático significativo 1
Intervenciones Farmacológicas
- El ácido tranexámico reduce la pérdida total de sangre y debe administrarse si la hemorragia posparto es severa, a una dosis inicial de 1 g 1
- La hipofibrinolisis es común en la hemorragia posparto temprana 1
Consideraciones Especiales
Recuperación de Células (Cell Salvage)
- Se recomienda la recuperación de células si ocurre sangrado anormal durante la cesárea, utilizando un filtro de leucocitos para la autotransfusión de sangre procesada 1
Situaciones Específicas
- En casos de desprendimiento placentario, embolia de líquido amniótico y sangrado severo con preeclampsia, puede ser necesario el uso temprano de crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno antes que GR 1
- La hemorragia posparto asociada con atonía o trauma es menos probable que se asocie con deterioro hemostático a menos que el diagnóstico se retrase 1
Errores Comunes a Evitar
- Evitar el uso protocolizado de productos sanguíneos sin considerar los resultados de laboratorio, ya que puede llevar a la sobretransfusión de PFC en la mayoría de los casos 1
- No esperar a los resultados de laboratorio para iniciar el tratamiento en casos de hemorragia severa 1
- Mantener al paciente caliente, ya que muchos factores de coagulación funcionan mal si la temperatura corporal es inferior a 36°C 1
- Evitar la acidosis, que puede empeorar la coagulopatía 1
Algoritmo de Manejo
- Identificar hemorragia (>500 ml parto vaginal, >1000 ml cesárea)
- Convocar equipo multidisciplinario
- Obtener muestras para laboratorio y establecer acceso venoso
- Iniciar transfusión de GR según necesidad clínica
- Monitorizar con pruebas de punto de atención si están disponibles
- Después de 4 unidades de GR, si el sangrado continúa y no hay resultados de coagulación, administrar PFC en proporción 1:1
- Administrar ácido tranexámico 1 g
- Tratar anomalías específicas según resultados:
- Fibrinógeno <2 g/L: administrar crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno
- Plaquetas <75 × 10^9/L: transfundir plaquetas
- Continuar monitorización clínica y de laboratorio