What is the appropriate management for cranial epidural empyema?

Gestione dell'Empiema Epidurale Cranico

Il trattamento dell'empiema epidurale cranico richiede un approccio combinato chirurgico e medico, con drenaggio chirurgico e terapia antibiotica mirata come pilastri fondamentali della gestione. 1, 2

Diagnosi

• La risonanza magnetica (RM) con gadolinio è la modalità di imaging di scelta per la diagnosi precoce dell'empiema epidurale cranico 2
• Gli esami di laboratorio come VES e proteina C-reattiva sono utili per monitorare la risposta alla terapia 2
• Emocolture e altre colture appropriate devono essere eseguite prima dell'inizio della terapia antibiotica 2
• La TC senza mezzo di contrasto è raccomandata in caso di sospetto ictus durante il ricovero 1

Trattamento

Intervento Chirurgico

• La valutazione neurochirurgica per incisione e drenaggio è fortemente raccomandata (livello di evidenza A-II) 2
• Le opzioni chirurgiche includono:
  • Fori di trapano per piccole raccolte 3
  • Piccole craniectomie per raccolte più estese 3
  • Craniotomia per casi complessi 3
• Il drenaggio chirurgico deve essere accompagnato dall'eradicazione simultanea della fonte di infezione (es. sinusite, mastoidite) 3

Terapia Antibiotica

• Vancomicina endovena per 4-6 settimane è raccomandata (livello di evidenza B-II) 2
• Alcuni esperti raccomandano l'aggiunta di rifampicina 600 mg al giorno o 300-450 mg due volte al giorno (livello di evidenza B-III) 2
• Terapie alternative includono:
  • Linezolid 600 mg PO/IV due volte al giorno (livello di evidenza B-II) 2
  • TMP-SMX 5 mg/kg/dose IV ogni 8-12 ore (livello di evidenza C-III) 2
• La terapia antibiotica deve essere adattata in base ai risultati delle colture e dell'antibiogramma 1

Monitoraggio e Follow-up

• Monitoraggio regolare della funzione neurologica 2
• Studi di imaging in caso di deterioramento clinico o a intervalli regolari (es. ogni 2 settimane) fino al recupero clinico 2
• Monitoraggio dei parametri di laboratorio come VES e PCR per valutare la risposta alla terapia 2
• In caso di ipertensione intracranica persistente, considerare:
  • Drenaggio ventricolare esterno 1
  • Craniectomia decompressiva nei casi refrattari 1

Considerazioni Speciali

• Fattori di rischio per lo sviluppo di empiema epidurale includono:
  • Diabete mellito 2
  • Uso di droghe per via endovenosa 2
  • Immunosoppressione 2
  • Recenti procedure spinali 2
  • Infezioni preesistenti come sinusite, otite media o mastoidite 1, 3
• Gli organismi più comunemente coinvolti sono stafilococchi, streptococchi, bacilli gram-negativi aerobi e anaerobi 1
• La prognosi è generalmente migliore rispetto all'empiema subdurale, con tassi di mortalità inferiori se diagnosticato e trattato tempestivamente 3

Complicanze

• Ipertensione intracranica 1
• Deficit neurologici residui 4
• Recidiva dell'infezione 5
• Tromboflebite suppurativa intracranica 1

La gestione tempestiva e aggressiva dell'empiema epidurale cranico è essenziale per minimizzare la morbilità e la mortalità. Il trattamento chirurgico precoce combinato con una terapia antibiotica appropriata rappresenta l'approccio ottimale per questi pazienti 1, 2, 3.