Criterios de extubación en anestesia
Los criterios esenciales para la extubación segura incluyen: respiración espontánea regular, TOF >90%, estabilidad hemodinámica, paciente despierto que responde a órdenes, y ausencia de riesgo quirúrgico inmediato. 1
Criterios fundamentales para extubación
Parámetros respiratorios
- Respiración espontánea regular que asegure un adecuado intercambio gaseoso 1
- Frecuencia respiratoria entre 10-25 respiraciones por minuto con capnograma satisfactorio 1
- Volumen corriente adecuado (5-8 ml/kg) 2
- Capacidad para mantener la saturación de oxígeno adecuada 2
Estado neuromuscular
- Train of Four (TOF) cuantitativo >90% 1
- En ausencia de señal TOF confiable (error de calibración, movimientos del paciente, sensores defectuosos), considerar antagonización sistemática del bloqueo neuromuscular 1
Estado neurológico
- Paciente despierto (apertura ocular, respuesta a órdenes, sin agitación) 1
- Capacidad para proteger la vía aérea 2
Estabilidad hemodinámica
Otros criterios
- Ausencia de riesgo inmediato de complicaciones quirúrgicas 1
- Secreciones mínimas que el paciente pueda eliminar eficazmente 2
Algoritmo para extubación de bajo riesgo
Extubación con paciente despierto
- Administrar oxígeno al 100% a través del sistema respiratorio 1
- Eliminar secreciones orofaríngeas mediante succión, idealmente bajo visión directa 1
- Insertar un bloqueador de mordida para prevenir la oclusión del tubo 1
- Posicionar adecuadamente al paciente 1
- Antagonizar el bloqueo neuromuscular residual 1
- Establecer respiración regular y ventilación minuto espontánea adecuada 1
- Permitir la emergencia a un estado de vigilia con apertura ocular y obediencia a órdenes 1
- Minimizar los movimientos de cabeza y cuello 1
- Aplicar presión positiva, desinflar el manguito y retirar el tubo mientras el pulmón está cerca de su capacidad vital 1
- Proporcionar oxígeno al 100% con un sistema respiratorio anestésico y confirmar la permeabilidad de la vía aérea y la adecuación de la respiración 1
- Continuar administrando oxígeno por mascarilla hasta que la recuperación sea completa 1
Extubación profunda (bajo anestesia)
Esta técnica debe reservarse para pacientes con respiración espontánea, vías aéreas no complicadas y solo debe ser realizada por clínicos familiarizados con la técnica 1.
- Asegurar que no haya más estimulación quirúrgica 1
- Equilibrar analgesia adecuada sin inhibir el impulso respiratorio 1
- Administrar oxígeno al 100% a través del sistema respiratorio 1
- Asegurar profundidad anestésica adecuada con agente volátil o TIVA según corresponda 1
- Posicionar adecuadamente al paciente 1
- Eliminar secreciones orofaríngeas mediante succión, idealmente bajo visión directa 1
- Desinflar el manguito del tubo traqueal (respuestas como tos, reflejo nauseoso o cambio en el patrón respiratorio indican profundidad inadecuada) 1
- Aplicar presión positiva a través del circuito respiratorio y retirar el tubo traqueal 1
- Reconfirmar la permeabilidad de la vía aérea y la adecuación de la respiración 1
- Mantener la permeabilidad de la vía aérea con maniobras simples o vía orofaríngea/nasofaríngea hasta que el paciente esté completamente despierto 1
- Continuar administrando oxígeno por mascarilla hasta que la recuperación sea completa 1
- Se necesita supervisión anestésica hasta que el paciente esté despierto y mantenga su propia vía aérea 1
Factores de riesgo para fallo de extubación
Factores médicos
- Parálisis residual 1
- Factores humanos evitables (inexperiencia, falta de procedimientos) 1
- Factores médicos que limitan las reservas del cuerpo (cardíacas o respiratorias) 1
- Obstrucción de la vía aérea 1
- Insuficiencia cardíaca y/o EPOC 1
- Desnutrición 1
- Intubación difícil previa 1
Cirugías de alto riesgo
- Cirugía mayor: vascular, trasplante, neurocirugía, cirugía torácica, cirugía cardíaca 1
- Cirugía de cabeza y cuello: vía aérea, cara y cuello 1
- Cirugía de larga duración (>4 horas) en posición Trendelenburg con mantenimiento de líquidos sin monitorización y tubo traqueal de gran diámetro (>7,5 mm) 1
Técnicas avanzadas para extubación en pacientes de alto riesgo
Intercambio con máscara laríngea (maniobra de Bailey)
Esta técnica implica reemplazar un tubo traqueal con una LMA para mantener una vía aérea permeable y no estimulada 1. Es útil en casos donde existe riesgo de alteración de la reparación quirúrgica debido a la estimulación cardiovascular resultante de la presencia de un tubo traqueal 1.
Secuencia para el intercambio con LMA:
- Administrar oxígeno al 100% 1
- Evitar la estimulación de la vía aérea: anestesia profunda o bloqueo neuromuscular 1
- Realizar laringoscopia y succión bajo visión directa 1
- Insertar LMA desinflada detrás del tubo traqueal 1
- Asegurar la colocación de la LMA con la punta en su posición correcta 1
- Inflar el manguito de la LMA 1
- Desinflar el manguito del tubo traqueal y retirar el tubo mientras se mantiene presión positiva 1
- Continuar la administración de oxígeno a través de la LMA 1
- Insertar un bloqueador de mordida 1
- Sentar al paciente en posición vertical 1
- Permitir una emergencia sin perturbaciones de la anestesia 1
Consideraciones adicionales
Técnica rigurosa para extubación traqueal
- Utilizar un algoritmo para identificar situaciones de alto riesgo 1
- Extubar en posición semi-sentada (obesos/apnea obstructiva del sueño) o decúbito lateral si el estómago está vacío 1
- Mantener la oxigenación: posición sentada, oxigenoterapia o ventilación no invasiva (VNI) 1
Soporte post-extubación
- Oxigenoterapia profiláctica de alto flujo a través de cánula nasal después de la extubación 2
- Ventilación no invasiva profiláctica inmediatamente después de la extubación para pacientes con EPOC de alto riesgo 2
- Posicionar al paciente en posición semi-sentada o sentada para optimizar la mecánica respiratoria 2
Monitorización después de la extubación
- Monitorización continua de signos vitales y saturación de oxígeno 2
- Evaluación regular del trabajo respiratorio y patrón respiratorio 2
- Detección temprana de signos de dificultad respiratoria 2
- Análisis de gases arteriales según sea necesario para evaluar la ventilación 2
Errores comunes a evitar
- Oxigenoterapia excesiva que puede empeorar la hipercapnia en pacientes con EPOC 2
- Evaluación inadecuada de la fuerza muscular respiratoria antes de la extubación 2
- No reconocer auto-PEEP e hiperinflación dinámica en pacientes con EPOC 2
- Extubación prematura antes de la reversión adecuada del bloqueo neuromuscular 2
- Extubación sin un plan de soporte post-extubación adecuado para pacientes de alto riesgo 2