What does a tree-in-bud pattern on imaging suggest?

El patrón en árbol de gemación es altamente sugestivo de tuberculosis

El patrón en árbol de gemación (tree-in-bud) en estudios de imagen es altamente sugestivo de tuberculosis activa, especialmente cuando se presenta con diseminación endobronquial, aunque también puede indicar otras enfermedades infecciosas o inflamatorias de las vías respiratorias pequeñas. 1, 2

Definición y apariencia radiológica

• El patrón en árbol de gemación consiste en nódulos centrilobulares de 2-4 mm conectados a estructuras lineales ramificadas que se asemejan a un árbol con brotes, representando bronquiolos dilatados e inflamados con impactación mucoide 2
• Este patrón es directamente visible en tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) como pequeños nódulos con ramificaciones lineales anormales 1, 2
• Típicamente se observa en las regiones pulmonares periféricas y representa manifestaciones secundarias de enfermedad de las vías respiratorias pequeñas 2

Etiología y significado clínico

• La tuberculosis activa es una causa común y clásica del patrón en árbol de gemación, particularmente cuando hay diseminación endobronquial 1
• En pacientes con tuberculosis pulmonar crónica destructiva, el patrón en árbol de gemación es el hallazgo tomográfico más característico para predecir enfermedad activa (odds ratio: 52.3) 3
• Otras causas infecciosas incluyen:
  • Micobacterias no tuberculosas (como complejo Mycobacterium avium) 2
  • Infecciones bacterianas (como Pseudomonas aeruginosa) 2
  • Infecciones fúngicas (como aspergilosis broncopulmonar alérgica) 1
• Causas no infecciosas incluyen:
  • Panbronquiolitis difusa 2
  • Bronquiolitis relacionada con enfermedades inflamatorias intestinales 2
  • Aspiración o inhalación de sustancias extrañas 4

Diagnóstico y evaluación

• La TCAR sin contraste intravenoso es la modalidad de imagen preferida para evaluar el patrón en árbol de gemación 1, 2
• En la tuberculosis, este patrón frecuentemente se asocia con:
  • Cavitaciones, especialmente en lóbulos superiores o segmentos superiores de lóbulos inferiores 1, 5
  • Consolidación 5
  • Distorsión arquitectónica 5
  • Opacidades en vidrio deslustrado 5
• La presencia de lesiones cavitarias en otros lóbulos aumenta la probabilidad de tuberculosis activa 3

Algoritmo diagnóstico recomendado

1. Ante un patrón en árbol de gemación en TCAR, considerar primero tuberculosis activa, especialmente en contextos epidemiológicos apropiados 1
2. Obtener cultivos de esputo para bacterias, micobacterias y hongos 2
3. Si los estudios de esputo no son diagnósticos, considerar broncoscopia con lavado bronquial 1, 2
4. Evaluar otros hallazgos radiológicos asociados (cavitaciones, consolidación) que puedan apoyar el diagnóstico de tuberculosis 5, 3

Seguimiento y monitorización

• En pacientes tratados por tuberculosis, la persistencia del patrón en árbol de gemación después del tratamiento puede indicar actividad metabólica residual, lo que se ha asociado con recaídas 6
• La TC de seguimiento después del tratamiento es útil para documentar la respuesta radiológica y definir la curación 5
• Las secuelas comunes después del tratamiento incluyen distorsión arquitectónica (91% de los casos) y bronquiectasias cilíndricas (86% de los casos) 5

Consideraciones especiales

• En pacientes inmunocomprometidos, especialmente aquellos con SIDA, las manifestaciones de la tuberculosis pueden no ajustarse a un patrón clásico, y pueden presentar solo linfadenopatía mediastínica o una radiografía de tórax engañosamente normal 1
• La resonancia magnética (RM) puede correlacionarse bien con la TC para hallazgos parenquimatosos, incluyendo bronquiectasias, cavitación y nódulos en patrón de árbol de gemación, aunque no se ha evaluado específicamente como modalidad de imagen primaria para pacientes con tuberculosis sospechada o comprobada 1