Anticoagulación en Pacientes con Poliglobulia Secundaria a Hipertensión Pulmonar
En pacientes con poliglobulia secundaria a hipertensión pulmonar, la anticoagulación oral debe considerarse de manera individualizada, especialmente si existen signos de insuficiencia cardíaca o trombosis de la arteria pulmonar. 1
Recomendaciones según el tipo de hipertensión pulmonar
En pacientes con hipertensión pulmonar asociada a cardiopatías congénitas (síndrome de Eisenmenger), se debe considerar la anticoagulación oral en ausencia de hemoptisis significativa cuando hay trombosis de la arteria pulmonar o signos de insuficiencia cardíaca (Recomendación clase IIa, Nivel de evidencia C) 1
En pacientes con hipertensión pulmonar asociada a enfermedades del tejido conectivo, la anticoagulación oral debe considerarse de forma individualizada (Recomendación clase IIa, Nivel de evidencia C) 1
En pacientes con hipertensión pulmonar asociada a hipertensión portal, NO se recomienda la anticoagulación en aquellos con mayor riesgo de sangrado (Recomendación clase III) 1
Manejo de la poliglobulia en hipertensión pulmonar
Si hay síntomas de hiperviscosidad (cefalea, dificultad para concentrarse), se debe considerar la flebotomía con reemplazo isovolumétrico, generalmente cuando el hematocrito es >65% (Recomendación clase IIa, Nivel de evidencia C) 1
Los pacientes con hipoxia prolongada, como aquellos con shunts de derecha a izquierda, tienden a desarrollar eritrocitosis con niveles elevados de hematocrito que requieren manejo específico 1
Fundamento para la anticoagulación
La justificación para el uso de anticoagulantes en pacientes con hipertensión pulmonar se basa en:
- Presencia de factores de riesgo tradicionales para tromboembolismo venoso como insuficiencia cardíaca y estilo de vida sedentario 1
- Demostración de predisposición trombofílica y cambios trombóticos en la microcirculación pulmonar 1
- Estudios de patología que muestran la presencia de lesiones trombóticas en la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial pulmonar 2
La evidencia de efectos favorables del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAPI) se basa en análisis retrospectivos de estudios de centros únicos 1
Consideraciones importantes
El INR objetivo en pacientes con HAPI varía entre 1,5-2,5 en la mayoría de los centros de Norteamérica y 2,0-3,0 en centros europeos 1
Los pacientes con hipertensión pulmonar que reciben terapia con epoprostenol IV crónico generalmente reciben anticoagulación en ausencia de contraindicaciones, debido en parte al riesgo adicional de trombosis asociada al catéter 1
En pacientes con poliglobulia vera, se ha observado que la anticoagulación puede ser beneficiosa como profilaxis secundaria de trombosis, aunque se requiere un control meticuloso de la terapia anticoagulante 3, 4
Las complicaciones tromboembólicas son la principal causa de mortalidad en pacientes con poliglobulia, y la anticoagulación puede ser beneficiosa en casos seleccionados 4, 5, 6
Precauciones y contraindicaciones
Se debe evaluar cuidadosamente la relación riesgo/beneficio al decidir anticoagular a pacientes con hipertensión pulmonar asociada a procesos subyacentes 1
El riesgo de sangrado gastrointestinal puede ser mayor en pacientes con hipertensión pulmonar asociada a esclerodermia 1
Los pacientes con hipertensión pulmonar asociada a cardiopatías congénitas pueden tener mayor riesgo de hemoptisis, pero también pueden tener mayor riesgo de embolia paradójica al SNC si hay shunt intracardiaco significativo de derecha a izquierda 1
Los pacientes con hipertensión portopulmonar pueden tener mayor riesgo de sangrado gastrointestinal debido a la presencia de várices 1
En conclusión, la decisión de anticoagular a pacientes con poliglobulia secundaria a hipertensión pulmonar debe basarse en una evaluación cuidadosa del perfil de riesgo individual, considerando especialmente la presencia de trombosis de la arteria pulmonar, signos de insuficiencia cardíaca y el riesgo de sangrado.