Tratamiento de la Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)
El tratamiento estándar para la Leucemia Linfoblástica Aguda requiere quimioterapia intensiva con múltiples agentes administrada en fases distintas (inducción, consolidación y mantenimiento) con modificaciones específicas según la edad del paciente, subtipo de enfermedad y estratificación de riesgo. 1
Fases del tratamiento
1. Terapia de Inducción
- Para adultos <65 años con LLA Ph-negativa, se recomiendan regímenes multiagente basados en vincristina, antraciclinas, corticosteroides y L-asparaginasa 1
- El régimen BFM incluye un esquema de inducción de 4 fármacos con vincristina, una antraciclina (daunorrubicina/doxorrubicina), un corticosteroide (prednisona/dexametasona) y L-asparaginasa 2
- Para pacientes pediátricos de riesgo estándar, se puede usar una inducción de 3 fármacos (sin antraciclinas) 2
- Para adultos ≥65 años o con comorbilidades importantes, se sugieren opciones de baja intensidad como vincristina y prednisona 1
- El objetivo principal de la fase de inducción es reducir la carga tumoral eliminando las células leucémicas de la médula ósea 2
2. Terapia de Consolidación
- La terapia de consolidación típicamente incluye metotrexato en dosis altas, citarabina y otros agentes 1
- La profilaxis del sistema nervioso central (SNC) con quimioterapia intratecal es esencial en todos los regímenes de tratamiento 1, 3
- La evaluación de la enfermedad residual mínima (ERM) guía la terapia posterior 1
- La consolidación puede incluir trasplante alogénico de células hematopoyéticas en pacientes con ERM positiva o características citogenéticas de alto riesgo 3
3. Terapia de Mantenimiento
- Los regímenes de mantenimiento estándar incluyen mercaptopurina diaria, metotrexato semanal, vincristina mensual y dexametasona en pulsos 1, 4
- La mercaptopurina se administra a una dosis de 1,5 a 2,5 mg/kg por vía oral una vez al día como parte del régimen de mantenimiento 4
- El metotrexato se administra 2 veces por semana, ya sea por vía oral o intramuscular, en dosis semanales totales de 30 mg/m² 5
- La terapia de mantenimiento generalmente continúa durante 2-3 años 3
Profilaxis y tratamiento del SNC
- Todos los pacientes con LLA deben recibir profilaxis del SNC 3
- La terapia dirigida al SNC puede incluir radiación craneal, quimioterapia intratecal (metotrexato, citarabina, corticosteroides) y/o quimioterapia sistémica en dosis altas 3
- La LLA del SNC (CNS-3) al diagnóstico generalmente requiere tratamiento con radiación craneal de 18 Gy 3
- Con la incorporación de quimioterapia sistémica adecuada e intratecal, puede ser posible evitar el uso de radiación craneal inicial excepto en casos de leucemia del SNC evidente al diagnóstico 3
Consideraciones especiales
LLA Ph-positiva
- Para pacientes con LLA Ph-positiva, las opciones de tratamiento incluyen un inhibidor de tirosina quinasa (ITK) con corticosteroides y/o quimioterapia 3
- En pacientes que experimentan una remisión completa después de la inducción, se debe realizar una evaluación de la ERM antes de la terapia de consolidación 3
- Se recomienda terapia de mantenimiento con ITK después de la consolidación en LLA Ph-positiva 3
Evaluación de la respuesta
- La evaluación de la ERM debe realizarse al completar la inducción 3
- Los pacientes con ERM negativa después de la inducción tienen un mejor pronóstico 3
- Blinatumomab puede ser particularmente efectivo y bien tolerado en pacientes con ERM positiva 3
Factores pronósticos
- Los factores de mal pronóstico para la LLA incluyen recuento elevado de glóbulos blancos (≥30×10⁹/L para linaje de células B; ≥100×10⁹/L para linaje de células T), hipodiploidía y reordenamientos MLL/KMT2A 1, 2
- La LLA Ph-positiva tiene un pronóstico generalmente más pobre en comparación con pacientes con LLA de células B Ph-negativa 3
Consideraciones de toxicidad
- La dexametasona muestra mejor penetración en el SNC que la prednisona, pero tiene mayor riesgo de toxicidad 1
- Se pueden requerir modificaciones de dosis para los agentes quimioterapéuticos según sea necesario 3
- Los pacientes con deficiencia de TPMT o NUDT15 pueden requerir reducciones de dosis de mercaptopurina 4
El tratamiento de la LLA ha mejorado significativamente en las últimas décadas, con tasas de supervivencia a largo plazo de hasta 60% en pacientes sin características de alto riesgo 6. Los avances en los enfoques terapéuticos, incluidos enfoques diagnósticos más refinados para análisis genéticos, evaluaciones de ERM y regímenes terapéuticos adaptados, han contribuido a mejoras en la supervivencia 3.