ATIVIDADE ECTÓPICA VENTRICULAR E RISCO DE AVC: QUANDO CONSIDERAR ALTO RISCO?
Pacientes com fibrilação atrial e pontuação CHA₂DS₂-VASc ≥2 em homens ou ≥3 em mulheres devem ser considerados de alto risco para AVC e necessitam anticoagulação oral.
Estratificação de Risco de AVC na Fibrilação Atrial
Escore CHA₂DS₂-VASc
O escore CHA₂DS₂-VASc é a ferramenta recomendada para avaliação do risco de AVC em pacientes com fibrilação atrial (FA) não valvar 1:
- C: Insuficiência cardíaca congestiva (1 ponto)
- H: Hipertensão (1 ponto)
- A₂: Idade ≥75 anos (2 pontos)
- D: Diabetes mellitus (1 ponto)
- S₂: AVC/AIT prévio (2 pontos)
- V: Doença vascular (1 ponto)
- A: Idade 65-74 anos (1 ponto)
- Sc: Sexo feminino (1 ponto)
Categorias de Risco e Recomendações
Baixo risco: CHA₂DS₂-VASc = 0 em homens ou 1 em mulheres
Risco intermediário: CHA₂DS₂-VASc = 1 em homens ou 2 em mulheres
Alto risco: CHA₂DS₂-VASc ≥2 em homens ou ≥3 em mulheres
Fatores de Risco Específicos e seu Impacto
Impacto Diferencial dos Fatores de Risco
Nem todos os fatores de risco no escore CHA₂DS₂-VASc têm o mesmo peso na prática clínica:
- Idade 65-74 anos: Associada ao maior risco de AVC (3,50%/ano em homens e 3,34%/ano em mulheres) 3
- AVC/AIT prévio: Risco muito elevado (10,8 eventos por 100 pacientes-ano) 1
- Doença vascular: Risco relativamente menor (1,96%/ano em homens) 3
- Hipertensão: Risco de 1,91%/ano em mulheres 3
Sexo Feminino como Fator de Risco
- O sexo feminino sozinho (CHA₂DS₂-VASc = 1) não justifica anticoagulação em mulheres jovens (<65 anos) sem outros fatores de risco 1, 4
- O sexo feminino aumenta o risco quando associado a outros fatores 1
Risco de Sangramento
Avaliação do Risco de Sangramento
O escore HAS-BLED é recomendado para avaliação do risco de sangramento 1, 4:
H: Hipertensão (1 ponto)
A: Função renal/hepática anormal (1-2 pontos)
S: AVC prévio (1 ponto)
B: História de sangramento (1 ponto)
L: INR lábil (1 ponto)
E: Idosos >65 anos (1 ponto)
D: Drogas/álcool (1-2 pontos)
Um alto risco de sangramento não contraindica anticoagulação, mas exige monitoramento mais rigoroso 1
Situações Especiais
Flutter Atrial
- O risco de tromboembolismo no flutter atrial é semelhante ao da FA 1
- A anticoagulação deve seguir as mesmas recomendações da FA 1
Pacientes com Hemorragia Prévia
- História de hemorragia intracraniana espontânea representa uma forte contraindicação à anticoagulação 5
- Após hemorragia extracraniana, pacientes com FA podem ter risco ligeiramente elevado de AVC isquêmico futuro (HR 1,15; IC 95% 1,11-1,19) 6
- A decisão de anticoagular após hemorragia requer avaliação cuidadosa dos riscos de AVC e sangramento recorrente 5
Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda e FA
- Em pacientes com FA e CHA₂DS₂-VASc ≥1 em homens e ≥2 em mulheres após síndrome coronariana aguda, recomenda-se terapia antitrombótica dupla (anticoagulante oral + clopidogrel) após um curto período de terapia tripla 1
Algoritmo de Decisão para Anticoagulação
- Calcule o escore CHA₂DS₂-VASc 1
- Avalie o risco de AVC:
- Avalie o risco de sangramento (HAS-BLED) 1, 4
- Escolha o anticoagulante:
- Reavalie periodicamente os riscos de AVC e sangramento 1
Armadilhas e Cuidados Importantes
- Não basear a decisão de anticoagulação apenas no escore CHA₂DS₂-VASc sem considerar história de sangramento 5
- Não subestimar o risco de AVC em pacientes com apenas um fator de risco adicional (aumento de 3,01 vezes no risco) 2
- Não suspender anticoagulação em pacientes de alto risco sem forte justificativa 1
- Não iniciar anticoagulação imediatamente após AVC agudo (aguardar 1-2 semanas) 7
- Não usar terapia combinada de anticoagulante oral + antiagregante plaquetário em pacientes com FA sem indicação específica (como síndrome coronariana aguda recente) devido ao aumento do risco de sangramento 7