Prise en Charge de la Cirrhose Décompensée
La prise en charge de la cirrhose décompensée nécessite une approche urgente et multidisciplinaire, avec un traitement spécifique pour chaque complication afin de réduire la morbidité et la mortalité significatives associées à cette condition.
Définition et Importance
- La cirrhose décompensée est caractérisée par l'apparition de signes cliniques manifestes comme l'ascite, l'hémorragie variqueuse, l'encéphalopathie hépatique et l'ictère 1
- Le passage de la cirrhose compensée à décompensée représente un tournant pronostique majeur, avec une réduction de la survie médiane de 10-12 ans à seulement 1-2 ans 2, 3
Évaluation Initiale et Stabilisation
- Une paracentèse diagnostique est recommandée chez tous les patients présentant une ascite de grade 2 ou 3 nouvellement apparue, ou hospitalisés pour aggravation de l'ascite ou toute complication de la cirrhose 1
- Évaluer immédiatement les voies respiratoires, la respiration et la circulation, avec un remplacement rapide du volume par des cristalloïdes pour restaurer la stabilité hémodynamique 4, 5
- Appliquer une stratégie transfusionnelle restrictive avec un seuil d'hémoglobine de 7 g/dL et une cible de 7-9 g/dL pour éviter d'augmenter la pression portale 1, 5
Prise en Charge des Complications Spécifiques
1. Ascite
- Restriction modérée de l'apport en sodium (80-120 mmol/jour, correspondant à 4,6-6,9 g de sel) 1
- Traitement diurétique avec spironolactone (dose initiale de 100 mg/jour, pouvant varier de 25 à 200 mg/jour) en monothérapie ou en association avec le furosémide 6
- Pour les patients cirrhotiques, initier le traitement en milieu hospitalier et augmenter lentement les doses 6
- Éviter les médicaments néphrotoxiques, les AINS et les aminosides pendant les épisodes de décompensation 1
2. Hémorragie Digestive
- Débuter immédiatement un traitement médicamenteux vasoactif (terlipressine, somatostatine ou octréotide) dès suspicion d'hémorragie variqueuse, même avant confirmation endoscopique 4, 5
- Réaliser une endoscopie digestive haute dans les 12 premières heures suivant l'admission 1, 5
- La ligature élastique endoscopique est le traitement de choix pour les varices œsophagiennes 4, 5
- Administrer une prophylaxie antibiotique immédiatement et poursuivre jusqu'à 7 jours (ceftriaxone 1g/jour IV pour les patients avec cirrhose décompensée) 1, 5
3. Encéphalopathie Hépatique
- Surveiller l'apparition d'encéphalopathie hépatique et la traiter avec du lactulose ou du lactitol 1, 4
- Rechercher et traiter les facteurs déclenchants (infection, hémorragie, médicaments) 1
- Utiliser des tests simples comme la dénomination d'animaux pour dépister l'encéphalopathie légère 1
4. Complications Rénales
- Surveiller étroitement la fonction rénale et éviter les médicaments néphrotoxiques 1
- En cas de suspicion de syndrome hépato-rénal, suivre l'algorithme de prise en charge des directives EASL 1
- La thérapie de remplacement rénal peut être proposée comme pont vers la transplantation en cas d'insuffisance rénale terminale 1
5. Diabète
- Dépister le diabète chez les patients atteints de cirrhose décompensée en raison de sa prévalence élevée 1
- L'insulinothérapie est la seule option basée sur des preuves pour traiter le diabète de type 2 dans ce contexte 1
- Initier le traitement en milieu hospitalier en raison des variations importantes de la glycémie et des risques d'hypoglycémie 1
Traitement Étiologique
- Le traitement de la cause sous-jacente est essentiel et peut conduire à une recompensation de la cirrhose 3
- Pour les patients avec hépatite B, utiliser des analogues nucléosidiques/nucléotidiques puissants avec un faible risque de résistance (ténofovir ou entécavir) 1
- Pour les patients avec cirrhose décompensée liée à l'hépatite B, le traitement ne doit pas être basé sur les niveaux d'ALT, car ils peuvent être normaux dans la maladie avancée 1
Prévention des Récidives et Suivi
- Initier une prophylaxie secondaire avec des bêta-bloquants non sélectifs et/ou une ligature élastique endoscopique une fois l'hémorragie contrôlée 4, 5
- Utiliser les bêta-bloquants avec prudence chez les patients présentant une ascite sévère ou réfractaire 5
- Les patients avec ascite devraient généralement être considérés pour une orientation vers une transplantation hépatique 1
Considérations pour la Transplantation Hépatique
- La transplantation hépatique reste le traitement définitif pour les patients atteints de cirrhose décompensée 7
- Les patients présentant une ascite de grade 3 ou une encéphalopathie hépatique manifeste ont une mortalité significative et devraient être considérés pour une transplantation hépatique même avec un score MELD bas 7
- Une suppression prolongée et adéquate de l'ADN du VHB peut stabiliser les patients et retarder, voire éviter, le besoin de transplantation 1