Traitement de première ligne pour un adulte atteint de pneumonie acquise en communauté avec allergie à la pénicilline
Pour un adulte de 45 ans atteint de pneumonie acquise en communauté (PAC) et allergique à la pénicilline, une fluoroquinolone respiratoire (moxifloxacine, gemifloxacine ou lévofloxacine) est le traitement de premier choix. 1, 2
Options thérapeutiques selon le contexte de soins
Traitement ambulatoire
- Une fluoroquinolone respiratoire (moxifloxacine, gemifloxacine ou lévofloxacine 750 mg) est recommandée comme traitement de première intention avec un niveau de preuve élevé 2, 1
- Les macrolides (azithromycine, clarithromycine) constituent une alternative, particulièrement efficace contre les pathogènes atypiques, mais avec un niveau de preuve modéré 1, 3
- La doxycycline peut être envisagée comme alternative si les fluoroquinolones ou les macrolides ne sont pas tolérés 1, 4
Traitement hospitalier (hors soins intensifs)
- Une fluoroquinolone respiratoire en monothérapie est fortement recommandée (niveau de preuve élevé) 2
- Le choix spécifique dépend des facteurs de risque du patient et des résistances locales 2, 5
- La durée de traitement recommandée est généralement de 7 à 10 jours, mais peut être raccourcie à 5 jours si l'évolution clinique est favorable 4, 6
Traitement en soins intensifs (PAC sévère)
- Pour les patients allergiques à la pénicilline nécessitant une admission en soins intensifs, l'association d'une fluoroquinolone respiratoire avec l'aztréonam est recommandée 2, 1
- En cas de suspicion de SARM, l'ajout de vancomycine ou de linézolide est recommandé 2, 1
- Pour les pneumonies d'aspiration chez les patients allergiques à la pénicilline, la clindamycine peut être considérée 1
Considérations importantes
- L'administration du premier antibiotique doit être effectuée rapidement, idéalement dès le service des urgences pour les patients hospitalisés 2
- Le passage de la voie intraveineuse à la voie orale doit être envisagé dès que le patient est hémodynamiquement stable et présente une amélioration clinique 2
- Les fluoroquinolones offrent une excellente pénétration pulmonaire et des taux de résistance généralement faibles pour S. pneumoniae 4, 6
- Malgré les préoccupations concernant la résistance aux antibiotiques, les échecs thérapeutiques documentés sont plus fréquents avec les quinolones (≥21 cas) et les macrolides (≥33 cas) qu'avec les bêta-lactamines dans le traitement de la pneumonie à pneumocoque 7
Points de vigilance
- Les fluoroquinolones peuvent être associées à des effets indésirables comme nausées (9%), diarrhée (6%) et vertiges (4%) 6
- Pour les patients présentant une réaction d'hypersensibilité de type I (immédiate) à la pénicilline, il est recommandé d'éviter tous les bêta-lactamines 1
- Les schémas thérapeutiques doivent tenir compte des profils de résistance locaux, particulièrement pour S. pneumoniae 1, 5
- En cas d'échec du traitement initial, une réévaluation clinique complète et des investigations supplémentaires sont nécessaires avant de modifier l'antibiothérapie 2
En conclusion, les fluoroquinolones respiratoires représentent le traitement de premier choix pour les patients allergiques à la pénicilline atteints de PAC, avec une efficacité démontrée contre les pathogènes typiques et atypiques.