La meilleure approche du traitement de la migraine chez une femme de 40 ans au Québec
Le traitement de la migraine doit suivre une approche par étapes, en commençant par des analgésiques en vente libre pour les crises légères à modérées, puis des triptans pour les crises modérées à sévères, et en envisageant un traitement préventif si les crises sont fréquentes ou invalidantes. 1
Traitement des crises aiguës
Première ligne (crises légères à modérées)
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont recommandés comme traitement de première intention pour les crises légères à modérées, avec une efficacité bien documentée 1
- Les options les mieux validées incluent:
- Le paracétamol (acétaminophène) seul a une efficacité moindre et ne devrait être utilisé que chez les patients intolérants aux AINS 1
Deuxième ligne (crises modérées à sévères)
- Les triptans sont recommandés pour les crises modérées à sévères ou pour les crises légères à modérées qui répondent mal aux AINS 1
- Les triptans sont plus efficaces lorsqu'ils sont pris tôt dans la crise, quand la douleur est encore légère 1
- Le sumatriptan a démontré une efficacité significative dans les essais cliniques, avec un soulagement de la céphalée chez 50-62% des patients après 2 heures et 65-79% après 4 heures 2
- Si un triptan est inefficace, d'autres pourraient encore apporter un soulagement 1
- Pour les patients qui atteignent rapidement l'intensité maximale de la céphalée ou qui ne peuvent pas prendre de triptans oraux à cause de vomissements, l'injection sous-cutanée de sumatriptan peut être utile 1
Troisième ligne et traitements adjuvants
- Pour les crises accompagnées de nausées ou vomissements:
- Pour les crises sévères qui ne répondent pas aux autres traitements, un médicament de secours auto-administré peut être utilisé 1
- Les opioïdes et les médicaments contenant du butalbital ne sont pas recommandés pour le traitement de la migraine, sauf si les autres options ont été inefficaces 1, 3
Traitement préventif
Indications du traitement préventif
- Migraines qui interfèrent significativement avec la routine quotidienne malgré un traitement aigu 4
- Échec, contre-indication ou effets secondaires gênants des médicaments pour les crises aiguës 4
- Surutilisation de médicaments aigus (risque de céphalées par abus médicamenteux) 1
- Céphalées très fréquentes (plus de deux par semaine) 4
- Circonstances particulières, comme la migraine hémiplégique 4
Première ligne de traitement préventif
- Bêta-bloquants:
- Aténolol: 25-100 mg par voie orale deux fois par jour 1
- Bisoprolol: 5-10 mg par voie orale une fois par jour 1
- Métoprolol: 50-100 mg par voie orale deux fois par jour ou 200 mg à libération modifiée une fois par jour 1
- Propranolol: 80-160 mg par voie orale une ou deux fois par jour en formulations à action prolongée 1
- Bloqueur des récepteurs de l'angiotensine II:
- Candésartan: 16-32 mg par voie orale par jour 1
- Anticonvulsivant:
- Topiramate: 50-100 mg par voie orale par jour 1
Deuxième ligne de traitement préventif
- Amitriptyline: 10-100 mg par voie orale le soir 1
- Flunarizine: 5-10 mg par voie orale une fois par jour 1
Troisième ligne de traitement préventif
- OnabotulinumtoxinA: 155-195 unités sur 31-39 sites toutes les 12 semaines (particulièrement pour la migraine chronique) 1
- Anticorps monoclonaux ciblant le CGRP:
Considérations particulières pour les femmes
- Pour les femmes ayant des migraines exclusivement ou fréquemment liées aux menstruations:
- Un traitement préventif périmenstruel peut être envisagé 1
- Cette approche implique généralement la prise quotidienne d'un AINS à action prolongée (par exemple, naproxène) ou d'un triptan (par exemple, frovatriptan ou naratriptan) pendant 5 jours, en commençant 2 jours avant le premier jour attendu des menstruations 1
- Les contraceptifs hormonaux combinés sont contre-indiqués chez les femmes souffrant de migraine avec aura en raison d'un risque accru d'AVC 1
Suivi et évaluation du traitement
- La réponse au traitement doit être évaluée dans les 2-3 mois suivant l'initiation ou un changement de traitement 1
- Les mesures clés de l'efficacité sont la fréquence des crises, leur sévérité et l'invalidité liée à la migraine 1
- Les calendriers de céphalées sont extrêmement utiles pour capturer ces mesures et nécessitent peu d'engagement en temps si complétés uniquement les jours symptomatiques 1
- En cas d'échec du traitement, une revue approfondie des raisons sous-jacentes doit être effectuée avant de conclure à un échec thérapeutique 1
Points importants à éviter
- Éviter la surutilisation de médicaments aigus qui peut conduire à des céphalées par abus médicamenteux 1
- Limiter et surveiller attentivement l'utilisation des opiacés et des analgésiques contenant du butalbital 1
- Éviter l'utilisation de triptans pendant la phase d'aura d'une crise de migraine 1
- Le valproate de sodium est absolument contre-indiqué chez les femmes en âge de procréer 1