Prise en charge initiale de l'hypercalcémie secondaire à une néoplasie ou à des métastases osseuses
L'hypercalcémie maligne doit être traitée par une réhydratation intraveineuse avec une solution saline normale, suivie de bisphosphonates intraveineux, avec l'acide zolédronique comme traitement de choix pour réduire les taux de calcium sérique. 1
Mécanismes et présentation clinique
- L'hypercalcémie est une complication fréquente chez les patients atteints de cancer, survenant dans 10-25% des cas, particulièrement dans les cancers à cellules squameuses du poumon, le myélome multiple et les cancers avec métastases osseuses 1
- Les mécanismes principaux comprennent la production de protéine apparentée à l'hormone parathyroïdienne (PTHrP), l'augmentation du métabolite actif de la vitamine D (calcitriol), et l'hypercalcémie ostéolytique localisée 1
- Les symptômes dépendent de la gravité et peuvent inclure polyurie, polydipsie, nausées, confusion, vomissements, douleurs abdominales et myalgies 1
Algorithme de traitement
1. Réhydratation
- Première ligne de traitement: Réhydratation avec des liquides cristalloïdes intraveineux ne contenant pas de calcium 1, 2
- L'hydratation parentérale avec une solution saline normale corrige l'hypovolémie associée à l'hypercalcémie et favorise la calciurie 1
- Pour une hypercalcémie légère, l'hydratation orale peut être efficace 1
2. Bisphosphonates
- Traitement de choix: Acide zolédronique 4 mg en perfusion intraveineuse sur 15 minutes 1, 3
- Alternative: Pamidronate 90 mg en perfusion intraveineuse sur 2 heures 1, 4
- L'acide zolédronique normalise les taux de calcium chez environ 50% des patients au jour 4, contre 33% pour le pamidronate 1
- Attention: L'administration d'acide zolédronique sur 5 minutes (au lieu de 15 minutes) augmente le risque de toxicité rénale 3
3. Diurétiques
- Les diurétiques de l'anse (ex. furosémide) ne doivent être administrés qu'après correction du volume intravasculaire 1, 2
- Ils augmentent l'excrétion urinaire de calcium 2
4. Traitements additionnels
- Denosumab: À considérer chez les patients avec hypercalcémie réfractaire aux bisphosphonates ou avec insuffisance rénale 1, 5
- Glucocorticoïdes: À considérer dans les tumeurs qui produisent de la 1,25-dihydroxyvitamine D 1
Considérations spéciales
Insuffisance rénale
- Le denosumab est préféré aux bisphosphonates chez les patients atteints d'insuffisance rénale 1, 5
- Éviter les AINS et les produits de contraste intraveineux chez les patients présentant une insuffisance rénale 2
Thérapie de remplacement rénal
- L'hémodialyse intermittente est recommandée pour l'élimination rapide du calcium avec des taux de clairance d'environ 70-100 mL/min chez les patients présentant une hypercalcémie maligne sévère réfractaire au traitement standard 5
- Utiliser une solution de dialysat sans calcium ou à faible teneur en calcium 5
Prévention des complications
- Effectuer un examen dentaire de base et surveiller l'ostéonécrose de la mâchoire chez les patients recevant des bisphosphonates 1
- La prophylaxie antithrombotique doit être envisagée chez les patients recevant des médicaments immunomodulateurs 2
Traitement des douleurs osseuses associées
- La radiothérapie à faible dose (10-30 Gy) est utilisée pour le traitement palliatif des douleurs non contrôlées, des fractures pathologiques imminentes ou de la compression médullaire imminente 2
- Une consultation orthopédique doit être obtenue pour les fractures imminentes ou réelles des os porteurs, la compression osseuse de la moelle épinière ou l'instabilité de la colonne vertébrale 2
- La vertébroplastie ou la cyphoplastie doivent être envisagées pour les fractures vertébrales par compression symptomatiques 2
Pièges à éviter
- Ne pas retarder l'initiation du traitement de remplacement rénal chez les patients présentant une hypercalcémie symptomatique sévère et une insuffisance rénale 5
- Éviter les doses élevées d'acide zolédronique (8 mg), qui sont associées à un risque accru de toxicité rénale sans bénéfice supplémentaire 3
- Se rappeler que l'hypercalcémie rebond peut survenir après la dialyse, nécessitant une surveillance continue et potentiellement des traitements répétés 5