What is the management approach for a patient with metabolic alkalosis and compensatory respiratory acidosis, as indicated by elevated bicarbonate and pCO2 levels?

Prise en charge de l'alcalose métabolique avec acidose respiratoire compensatoire

La prise en charge d'un patient présentant un pH normal avec bicarbonate élevé (39 mmol/L) et pCO2 élevé (59 mmHg) doit se concentrer sur le traitement de la cause sous-jacente de l'alcalose métabolique, tout en surveillant attentivement la compensation respiratoire. 1, 2

Interprétation du déséquilibre acido-basique

• Le tableau présenté (bicarbonate élevé à 39 mmol/L et pCO2 élevé à 59 mmHg avec pH normal) correspond à une alcalose métabolique primaire avec une acidose respiratoire compensatoire 1
• Dans l'alcalose métabolique, le corps compense par une hypoventilation qui entraîne une augmentation de la pCO2 (hypercapnie compensatoire) pour maintenir le pH proche de la normale 3
• Cette compensation respiratoire est un mécanisme physiologique important qui permet de maintenir l'équilibre acido-basique 2

Évaluation clinique

• Rechercher les causes d'alcalose métabolique, notamment:
  • Pertes gastro-intestinales d'acide (vomissements, aspiration gastrique) 4
  • Utilisation de diurétiques chlorurétiques 3
  • Excès de minéralocorticoïdes ou de glucocorticoïdes 3
  • Ingestion excessive d'alcalins (syndrome des buveurs de lait) 3
  • Déplétion volémique sévère 4
• Évaluer le statut volémique du patient (tension artérielle en position couchée et debout) 4
• Mesurer les électrolytes sériques, notamment le potassium et le chlore, car l'hypokaliémie et l'hypochlorémie sont souvent associées à l'alcalose métabolique 4
• Déterminer le chlorure urinaire pour distinguer une alcalose sensible au chlorure (< 10 mmol/L) d'une alcalose résistante au chlorure (> 20 mmol/L) 5

Stratégie de traitement

1. Traitement de l'alcalose métabolique sensible au chlorure

• Si le patient présente une déplétion volémique avec chlorure urinaire bas:
  • Administrer une solution saline isotonique (NaCl 0,9%) pour restaurer le volume intravasculaire 4
  • Corriger l'hypokaliémie associée avec une supplémentation en potassium 4
  • Arrêter les diurétiques si possible 3

2. Traitement de l'alcalose métabolique résistante au chlorure

• Si le patient présente un excès de minéralocorticoïdes ou une autre cause d'alcalose résistante au chlorure:
  • Administrer des antagonistes de l'aldostérone comme la spironolactone 3
  • Traiter la cause sous-jacente (hyperaldostéronisme, syndrome de Cushing) 3
  • Dans les cas sévères, envisager l'acétazolamide pour augmenter l'excrétion rénale de bicarbonate 4

3. Gestion de l'acidose respiratoire compensatoire

• Ne pas tenter de corriger l'hypercapnie compensatoire (pCO2 élevée), car elle est un mécanisme physiologique nécessaire 2
• Éviter une oxygénothérapie excessive qui pourrait perturber ce mécanisme compensatoire 6
• Si une ventilation assistée est nécessaire, cibler une SaO2 de 88-92% pour éviter d'aggraver l'hypercapnie 6, 2
• Ajuster les paramètres ventilatoires pour maintenir un équilibre entre l'oxygénation et la ventilation 6

Surveillance et suivi

• Surveiller régulièrement les gaz du sang artériel pour évaluer l'évolution du pH, du bicarbonate et de la pCO2 1
• Contrôler les électrolytes sériques, en particulier le potassium et le chlore 4
• Évaluer la réponse au traitement et ajuster la thérapie en conséquence 1
• Dans les cas d'alcalose métabolique sévère (pH > 7,55), une surveillance plus étroite est nécessaire en raison du risque accru de mortalité 3

Points importants à considérer

• Une alcalose métabolique chronique avec compensation respiratoire peut être bien tolérée, mais des valeurs extrêmes peuvent entraîner des complications neurologiques et cardiovasculaires 3
• Dans les cas d'alcalose métabolique sévère réfractaire, une perfusion d'acide chlorhydrique dilué (0,1 N HCl) peut être envisagée, mais avec précaution en raison du risque d'hémolyse 4
• Pour les patients atteints d'insuffisance rénale, une dialyse avec un bain riche en K+, Cl- et pauvre en HCO3- peut être appropriée 4
• Éviter la correction trop rapide de l'alcalose métabolique chronique, car cela peut provoquer des arythmies cardiaques et des convulsions 7