Prise en charge de la thrombopénie chez les patients atteints de cancer des os
La prise en charge de la thrombopénie chez les patients atteints de cancer des os doit être adaptée selon le taux de plaquettes, avec une anticoagulation à dose complète pour les patients ayant un taux ≥ 50 x 10⁹/L, et des stratégies de modification de dose ou de transfusion pour les taux inférieurs. 1
Évaluation initiale
- Exclure d'autres causes de thrombopénie avant de l'attribuer au cancer ou à son traitement: thrombopénie induite par l'héparine, coagulation intravasculaire disséminée, infections ou réactions médicamenteuses 1
- Évaluer le risque de saignement en fonction du type de cancer, des traitements en cours, des antécédents de saignement, des coagulopathies associées et des comorbidités 1
- Déterminer si la thrombopénie est liée à l'envahissement médullaire par le cancer des os ou aux effets de la chimiothérapie 2
Algorithme de prise en charge selon le taux de plaquettes
Pour les patients avec un taux de plaquettes ≥ 50 x 10⁹/L:
- Administrer une anticoagulation thérapeutique complète sans transfusion plaquettaire 1
- Surveiller régulièrement la numération plaquettaire, particulièrement chez les patients sous chimiothérapie 3
Pour les patients avec thrombopénie sévère (< 50 x 10⁹/L) et thrombose associée au cancer (CAT) aiguë:
Patients à haut risque de progression thrombotique:
- Utiliser une anticoagulation à dose complète (HBPM/HNF) avec support transfusionnel pour maintenir un taux de plaquettes ≥ 40-50 x 10⁹/L 1
- Cette approche peut nécessiter une hospitalisation si le suivi ambulatoire et les transfusions ne sont pas facilement disponibles 1
Patients à faible risque de progression thrombotique:
- Avec un taux de plaquettes entre 25-50 x 10⁹/L: réduire la dose d'HBPM à 50% de la dose thérapeutique ou utiliser une dose prophylactique 1
- Avec un taux de plaquettes < 25 x 10⁹/L: suspendre temporairement l'anticoagulation 1
- Reprendre l'HBPM à dose complète lorsque le taux de plaquettes remonte au-dessus de 50 x 10⁹/L 1
Pour les patients avec CAT subaiguë ou chronique (> 30 jours après l'événement initial):
- Avec un taux de plaquettes entre 25-50 x 10⁹/L: réduire la dose d'HBPM à 50% ou utiliser une dose prophylactique 1
- Avec un taux de plaquettes < 25 x 10⁹/L: suspendre temporairement l'anticoagulation 1
- Reprendre l'HBPM à dose complète lorsque le taux de plaquettes remonte au-dessus de 50 x 10⁹/L 1
Considérations particulières pour le cancer des os
- Les métastases osseuses peuvent entraîner une insuffisance médullaire significative avec anémie et thrombopénie, ce qui est associé à un pronostic défavorable 4
- Une thrombopénie sévère (< 50 x 10⁹/L) chez les patients atteints de cancer des os avec métastases peut indiquer une maladie avancée et être associée à une survie réduite 4
- Les patients avec thrombopénie sévère sont à risque de complications hémorragiques graves, notamment hématurie et hématomes sous-duraux 4
Traitement de la thrombopénie
- Les transfusions plaquettaires sont le traitement de première ligne pour les patients avec un taux < 25 x 10⁹/L ou présentant des saignements actifs 3
- Pour les patients sous chimiothérapie, envisager une réduction de l'intensité de la dose ou un changement d'agents, tout en sachant que cela peut réduire l'efficacité du traitement anticancéreux 3
- Dans certains cas sélectionnés, une chimiothérapie à dose standard peut être envisagée malgré une thrombopénie sévère, mais avec un suivi étroit 5
- Les facteurs de croissance thrombopoïétiques (romiplostim, eltrombopag) peuvent être considérés pour améliorer les taux de plaquettes et maintenir l'intensité de la chimiothérapie 3
Points d'attention et pièges à éviter
- Ne pas confondre la thrombopénie liée au cancer avec d'autres causes comme la thrombopénie immune secondaire aux néoplasies lymphoprolifératives 2
- La corrélation entre les taux de plaquettes entre 10-50 x 10⁹/L et le risque de saignement n'est pas clairement établie dans la littérature 1
- L'HBPM reste l'anticoagulant préféré chez les patients atteints de cancer avec thrombopénie, car les données sur les anticoagulants oraux directs dans ce contexte sont limitées 1
- Surveiller attentivement les signes de saignement, particulièrement chez les patients avec un taux de plaquettes < 25 x 10⁹/L 1