Tratamiento antibiótico empírico de la colangitis
El tratamiento antibiótico empírico recomendado para la colangitis incluye piperacilina/tazobactam, imipenem/cilastatina, meropenem o ertapenem, con la adición de amikacina en casos de shock y fluconazol en pacientes frágiles o con diagnóstico tardío. 1
Consideraciones generales
- La colangitis resulta de la combinación de bacterobilia y obstrucción del tracto biliar, siendo el control del foco (drenaje biliar) y la terapia antibiótica los pilares fundamentales del tratamiento 2
- Los antibióticos deben iniciarse inmediatamente (dentro de 1 hora) en pacientes con sepsis grave o shock, mientras que en pacientes sin shock puede tolerarse un retraso de hasta 6 horas para realizar muestreos radiológicos y bacteriológicos 1
- El tratamiento debe adaptarse posteriormente según los resultados de cultivos de bilis y sangre 1
Selección del tratamiento antibiótico empírico
Según gravedad y origen de la infección:
Colangitis adquirida en la comunidad sin prótesis biliar:
- Piperacilina/tazobactam es un régimen con excelente cobertura antibiótica esperada 3
- Cefalosporinas de 3ª generación (ceftriaxona) + metronidazol en pacientes estables 1
- Cefalosporinas de 4ª generación en casos de infección y drenaje en curso 1
Colangitis grave o shock séptico:
- Carbapenémicos: imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem o doripenem 1
- Añadir amikacina en casos de shock 1
- Añadir fluconazol en pacientes frágiles o con diagnóstico tardío 1
Colangitis asociada a cuidados sanitarios o sospecha de bacterias multirresistentes:
- Imipenem/cilastatina-relebactam, meropenem/vaborbactam o ceftazidima/avibactam + metronidazol 1
- En caso de alergia a beta-lactámicos: eravacicline o fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) + metronidazol en pacientes estables 1
Microbiología y resistencias
- Los patógenos más frecuentes en infecciones biliares son bacterias gram-negativas aerobias (Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae) y anaerobios, especialmente Bacteroides fragilis 1
- Los enterococos representan aproximadamente el 30% de los aislamientos en cultivos de bilis, pero su patogenicidad en colangitis adquirida en la comunidad no está bien demostrada 1, 3
- Las tasas de resistencia antibiótica de enterobacterias son >20% para fluoroquinolonas, cefalosporinas y acilureidopenicilinas, pero <2% para carbapenémicos 3, 4
- Los pacientes con instrumentación biliar frecuente tienen mayor riesgo de desarrollar resistencia a los antibióticos empíricos convencionales 5
Duración del tratamiento
- Según las Guías de Tokio, se requieren 4 días adicionales de antibioterapia después del control del foco de colangitis mediante descompresión del árbol biliar 1
- El tratamiento debe continuarse durante 2 semanas en presencia de Enterococcus o Streptococcus para prevenir el riesgo de endocarditis infecciosa 1
- Otros estudios han demostrado que solo 3 días adicionales son suficientes para reducir el riesgo de recurrencia 1
Situaciones especiales
- En pacientes con fístula biliar externa sin colección intraperitoneal, la terapia antimicrobiana podría no ser necesaria si no hay signos de infección 1
- Para biloma y peritonitis generalizada, debe considerarse un tratamiento de 5-7 días 1
- En casos de abscesos colangioliticos pequeños y múltiples, están indicados antibióticos parenterales y drenaje biliar (endoscópico o percutáneo) 1
- Un absceso colangiolitico grande que no responde a antibióticos parenterales dentro de 48-72 horas puede requerir aspiración con aguja percutánea o drenaje con catéter guiado por US o TC 1
Consideraciones importantes
- La prioridad en caso de fuga biliar es el "control de la fuente" y la "terapia dirigida temprana" 1
- En los peores casos de sepsis intraabdominal complicada grave, se puede considerar la terapia de abdomen abierto para un control óptimo de la fuente 1
- Los cultivos de sangre son necesarios para guiar la terapia, ya que la resistencia bacteriana a los antibióticos empíricos convencionales es un problema emergente 5