What is the best course of action for a patient with carotid stenosis and atrial fibrillation?

Behandlung bei Karotisstenose und Vorhofflimmern

Bei einem Patienten mit Karotisstenose und Vorhofflimmern sollte eine Karotisrevaskularisation (Endarteriektomie oder Stenting) zusätzlich zur oralen Antikoagulation durchgeführt werden, wenn die Karotisstenose symptomatisch und >50% ist. 1

Bewertung des Schlaganfallrisikos

• Das Schlaganfallrisiko sollte mit dem CHA₂DS₂-VASc-Score beurteilt werden, wobei Patienten mit Vorhofflimmern und Karotisstenose in der Regel ein erhöhtes Risiko aufweisen 1
• Die Kombination von Vorhofflimmern und Karotisstenose stellt ein besonders hohes Risiko für ischämische Ereignisse dar, was eine aggressive Behandlungsstrategie rechtfertigt 1

Behandlungsstrategie

Für symptomatische Karotisstenose (>50%):

• Karotisrevaskularisation (Endarteriektomie oder Stenting) zusätzlich zur oralen Antikoagulation wird empfohlen 1
• Bei Patienten mit Vorhofflimmern ist die Karotisendarteriektomie gegenüber dem Stenting zu bevorzugen, um die Notwendigkeit einer Triple-Therapie zu vermeiden 1
• Nach der Revaskularisation sollte eine orale Antikoagulation ohne langfristige Thrombozytenaggregationshemmung fortgesetzt werden 1
• Kurzfristige begleitende Thrombozytenaggregationshemmung (dual oder mono) wird in der unmittelbaren Zeit nach der Revaskularisation (z.B. 1-3 Monate) eingesetzt 1

Für asymptomatische Karotisstenose:

• Bei asymptomatischer Karotisstenose und Vorhofflimmern sollte der Patient mit einem Statin und einem oralen Antikoagulans behandelt werden, ohne zusätzliche Thrombozytenaggregationshemmung 1

Wahl des Antikoagulans

• Direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs) werden gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKAs) bevorzugt 1
• Bei Patienten mit mechanischen Herzklappen wird Warfarin mit einer Ziel-INR von 2,0-3,0 oder 2,5-3,5 empfohlen, abhängig von Typ und Lokalisation der Prothese 1
• Bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem CHA₂DS₂-VASc-Score ≥2 wird eine orale Antikoagulation empfohlen 1

Wichtige Überlegungen

• Die Kombination von Thrombozytenaggregationshemmern mit oraler Antikoagulation wird für die Prävention von ischämischen Schlaganfällen bei Vorhofflimmern nicht empfohlen, da sie das Blutungsrisiko erhöht ohne zusätzlichen Nutzen 1
• Nach einem ischämischen Schlaganfall sollte die orale Antikoagulation in der Regel innerhalb von 2 Wochen begonnen werden, der optimale Zeitpunkt innerhalb dieses Zeitraums ist jedoch nicht bekannt 1
• Bei Patienten mit Vorhofflimmern und kürzlichem Schlaganfall sollte die Größe des Infarkts berücksichtigt werden, um den optimalen Zeitpunkt für den Beginn der Antikoagulation zu bestimmen 1

Besondere Situationen

• Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die sich einer Karotisrevaskularisation unterziehen, sollte die Triple-Therapie (orale Antikoagulation plus duale Thrombozytenaggregationshemmung) auf ein Minimum beschränkt werden, um das Blutungsrisiko zu reduzieren 1
• Nach einer Karotisendarteriektomie kann eine kurzfristige duale Thrombozytenaggregationshemmung (1-3 Monate) in Kombination mit oraler Antikoagulation erwogen werden, gefolgt von einer Monotherapie mit oraler Antikoagulation 1
• Bei Patienten mit Vorhofflimmern und akutem Koronarsyndrom mit Stentimplantation sollte eine Triple-Therapie für 1-6 Monate erwogen werden, gefolgt von einer dualen Therapie 1

Häufige Fallstricke und deren Vermeidung

• Vermeiden Sie die langfristige Kombination von Thrombozytenaggregationshemmern und oraler Antikoagulation ohne klare Indikation, da dies das Blutungsrisiko erhöht 1
• Unterschätzen Sie nicht das Schlaganfallrisiko bei asymptomatischem Vorhofflimmern - die Entscheidung zur Antikoagulation sollte auf der Risikostratifizierung und nicht auf dem Vorhandensein oder Fehlen von Symptomen basieren 1
• Verzögern Sie nicht unnötig die Karotisrevaskularisation bei symptomatischen Patienten, da dies das Risiko eines erneuten Schlaganfalls erhöht 1