What are the considerations for using Hydrochlorothiazide (HCTZ) in patients with impaired renal function?

Uso de Hidroclorotiazida en Insuficiencia Renal

La hidroclorotiazida (HCTZ) pierde su eficacia cuando el aclaramiento de creatinina cae por debajo de 30 ml/min, por lo que debe evitarse en pacientes con insuficiencia renal severa y sustituirse por diuréticos de asa. 1, 2

Eficacia según función renal

• La hidroclorotiazida actúa en el túbulo contorneado distal del riñón, y su eficacia está directamente relacionada con la función renal 1
• En pacientes con aclaramiento de creatinina <30 ml/min, la HCTZ pierde su efectividad diurética y natriurética 3, 1
• Los diuréticos de asa son la opción preferida en pacientes con insuficiencia renal severa, ya que mantienen su eficacia incluso con función renal gravemente comprometida 3, 2

Farmacocinética en insuficiencia renal

• La vida media de eliminación de la HCTZ aumenta significativamente en pacientes con función renal deteriorada:
  • 6.4 horas en función renal normal
  • 11.5 horas en insuficiencia renal leve-moderada (aclaramiento 30-90 ml/min)
  • 20.7 horas en insuficiencia renal severa (aclaramiento <30 ml/min) 4
• La excreción urinaria acumulativa y el aclaramiento renal de HCTZ se reducen proporcionalmente al deterioro de la función renal 4

Recomendaciones de dosificación

• Función renal normal (TFG >90 ml/min): dosis estándar 1
• Insuficiencia renal leve-moderada (TFG 30-90 ml/min): reducir a 1/2 de la dosis habitual 4
• Insuficiencia renal severa (TFG <30 ml/min):
  • Preferentemente cambiar a diurético de asa 3, 2
  • Si se usa HCTZ, reducir a 1/4 de la dosis habitual 4

Monitorización y riesgos

• En pacientes con insuficiencia renal, se recomienda monitorizar:
  • Función renal (creatinina, BUN)
  • Electrolitos (especialmente potasio, sodio y magnesio)
  • Signos de deshidratación
  • Presión arterial 1, 2
• Riesgos aumentados en insuficiencia renal:
  • Hiponatremia e hipomagnesemia 1, 2
  • Hipercalcemia 2
  • Hiperglucemia e hiperuricemia 1
  • Azotemia prerrenal y mayor deterioro de la función renal 1, 5

Consideraciones especiales

• En pacientes con insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal:
  • La retención de sodio y agua suele requerir terapia diurética más intensiva 3, 1
  • Los pacientes con clase NYHA III-IV tienen mayor riesgo de deterioro renal con diuréticos tiazídicos 2
• En pacientes ancianos:
  • Mayor riesgo de efectos adversos debido al deterioro de la función renal relacionado con la edad 1
  • Monitorización más estrecha de la función renal y electrolitos 2

Evidencia reciente

• Contrariamente a la creencia tradicional, un estudio aleatorizado mostró que la hidroclorotiazida (25 mg/día) aumentó significativamente la excreción fraccional de sodio y cloruro en pacientes con insuficiencia renal severa, siendo incluso más eficaz que la furosemida (60 mg/día) 6
• Sin embargo, este hallazgo no ha modificado las recomendaciones de las guías clínicas actuales, que siguen prefiriendo los diuréticos de asa en pacientes con TFG <30 ml/min 3, 1, 2

Interacciones medicamentosas importantes

• Mayor riesgo de nefrotoxicidad cuando se combina con:
  • AINEs
  • Inhibidores de la ECA o ARA-II
  • Medios de contraste radiográficos 7
• La hidratación con solución salina antes de la exposición a estos agentes puede ofrecer protección renal 7