Gestione della Febbre di Origine Sconosciuta Post-Viaggio
La gestione di una febbre di origine sconosciuta dopo un viaggio richiede innanzitutto l'esclusione della malaria in tutti i pazienti che hanno visitato un paese tropicale nell'ultimo anno, seguita da un approccio diagnostico sistematico basato sulla storia di viaggio e presentazione clinica. 1
Valutazione iniziale
- Ottenere una dettagliata storia di viaggio, inclusi paesi visitati, date esatte, attività svolte, alloggi e possibili esposizioni a insetti, animali o persone malate 2
- Determinare l'insorgenza della febbre in relazione al viaggio e la progressione dei sintomi 2
- Valutare la presenza di sintomi associati come cefalea, mialgia, artralgia, sintomi gastrointestinali, respiratori o manifestazioni neurologiche 2
Indagini essenziali
- Eseguire test per la malaria con tre strisci di sangue spesso e sottile nell'arco di 72 ore e/o test diagnostico rapido (RDT) 1
- Effettuare un emocromo completo per verificare trombocitopenia, linfopenia o eosinofilia 1
- Ottenere emocolture (almeno due set) prima di iniziare qualsiasi terapia antibiotica 1
- Valutare la funzionalità epatica e renale 1
- Eseguire un'analisi delle urine 1
- Considerare una radiografia del torace se sono presenti sintomi respiratori 2
Approccio diagnostico basato sui sintomi
Febbre indifferenziata
- Considerare malaria, dengue, febbre tifoide, HIV, rickettsiosi e schistosomiasi acuta 1
- Se il paziente ha viaggiato in Asia, considerare la febbre tifoide come diagnosi probabile 1
- Se il paziente ha viaggiato in Africa subsahariana, escludere la malaria è la priorità assoluta 1
Febbre con eruzione cutanea
- Considerare dengue, HIV, rickettsiosi e schistosomiasi acuta 1
- Per pazienti con esposizione a zecche, considerare test per rickettsiosi e trattamento empirico con doxiciclina 1, 2
Febbre con ittero
- Considerare leptospirosi, epatite virale, febbre emorragica virale e febbre gialla 1
- Eseguire test specifici: Anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HEV IgM 1
Febbre con epato/splenomegalia
- Considerare ascesso epatico amebico, brucellosi, leptospirosi, tripanosomiasi e leishmaniosi viscerale 1
- Eseguire ecografia addominale e test sierologici appropriati 1
Trattamento empirico
- Per sospetta malaria: trattare empiricamente se c'è forte sospetto e il paziente appare malato, anche con test iniziali negativi 2
- Per sospetta rickettsiosi: considerare doxiciclina empirica se c'è stata esposizione a zecche con febbre, cefalea e rash/escara 1, 2
- Per sospetta febbre tifoide: considerare ceftriaxone empirico in attesa dei risultati delle colture se il paziente è clinicamente instabile 1
- Per dengue: fornire cure di supporto con monitoraggio attento della conta piastrinica e dell'ematocrito, evitare l'aspirina per il rischio di sanguinamento 1, 2
Considerazioni epidemiologiche
- La malaria rappresenta una causa di febbre in un caso su 3 nei viaggiatori che ritornano da zone climatiche calde 3
- Altre malattie con febbre persistente includono dengue, febbre tifoide, epatite virale A, diarree batteriche e rickettsiosi 3
- La febbre può verificarsi anche in viaggiatori che soffrono di malattie di origine non tropicale, come infezioni delle vie respiratorie o urinarie 3
- Fino al 17,8% dei casi di febbre nei viaggiatori rimane di origine sconosciuta nonostante le indagini 1
Precauzioni speciali
- Implementare appropriate precauzioni di isolamento per casi sospetti di febbri emorragiche virali, morbillo, febbre tifoide o altre malattie contagiose 1
- Avvisare il personale di laboratorio quando si sospettano infezioni che rappresentano rischi occupazionali, come brucellosi, febbri emorragiche virali o febbre Q 1
- Segnalare le malattie soggette a notifica alle unità di protezione sanitaria locali 1
Insidie comuni da evitare
- Non iniziare terapia antibiotica empirica senza una diagnosi specifica, tranne nei casi di sospetta malaria, rickettsiosi o febbre tifoide in pazienti instabili 4, 5
- Non escludere la malaria dopo un singolo test negativo; sono necessari tre test nell'arco di 72 ore 1
- Non trascurare la possibilità di coinfezioni o malattie non tropicali che possono manifestarsi con febbre 3
- Non dimenticare che la vaccinazione fornisce una protezione incompleta contro la febbre tifoide e non protegge dalla paratifoide 1