What is the recommended dose adjustment when switching from insulin glargine (long-acting insulin) to insulin NPH (neutral protamine Hagedorn insulin)?

Ajuste de dosis insulina glargina a insulina NPH

Al cambiar de insulina glargina a insulina NPH, se recomienda iniciar con la misma dosis total diaria de insulina NPH que se estaba utilizando de glargina, pero dividida en dos administraciones: 2/3 por la mañana y 1/3 por la noche. 1

Consideraciones generales para la conversión

• Cuando se cambia de insulina glargina (100 unidades/mL) a NPH, la dosis inicial recomendada de NPH es la misma que la dosis de glargina que se está suspendiendo 2
• Sin embargo, para optimizar el control glucémico, esta dosis debe dividirse en dos administraciones diarias debido a la diferencia en los perfiles farmacocinéticos 1
• La división recomendada es: 2/3 de la dosis total en la mañana y 1/3 en la noche 1

Algoritmo de ajuste

1. Inicio de la terapia con NPH:

   • Calcular la dosis total diaria: igual a la dosis previa de glargina 2
   • Dividir la dosis: 2/3 en la mañana, 1/3 en la noche 1

2. Titulación de la dosis:

   • Establecer un objetivo de glucosa en ayunas 1
   • Aumentar 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar el objetivo sin hipoglucemia 1
   • Si ocurre hipoglucemia, determinar la causa y si no hay razón clara, reducir la dosis en un 10-20% 1

3. Monitorización:

   • Monitorizar la glucemia cada 4-6 horas mientras el paciente está en ayunas 1
   • Evaluar la adecuación de la dosis basal regularmente 1

Diferencias farmacológicas importantes

• La insulina NPH tiene un perfil de acción intermedio con un pico a las 4-6 horas después de la administración, a diferencia de la glargina que tiene un perfil más plano durante 24 horas 3
• La insulina NPH requiere agitación adecuada antes de la administración para garantizar una mezcla homogénea 1
• El riesgo de hipoglucemia, especialmente nocturna, puede ser mayor con NPH en comparación con glargina 4, 5

Consideraciones especiales

• Para pacientes con diabetes tipo 1, la NPH debe usarse junto con insulina prandial de acción rápida 1
• En pacientes que reciben corticosteroides matutinos, la administración matutina de NPH puede ser especialmente beneficiosa para contrarrestar la hiperglucemia inducida por esteroides 3, 6
• Si el paciente experimenta hipoglucemia frecuente con NPH, considerar volver a una insulina basal análoga de acción prolongada 3

Errores comunes a evitar

• No agitar adecuadamente la insulina NPH antes de la administración 1
• No ajustar la dosis según las necesidades individuales del paciente 1
• No considerar la diferencia en el perfil de acción entre glargina y NPH, lo que puede llevar a un control glucémico subóptimo 3
• No monitorizar adecuadamente la glucemia durante la transición, especialmente durante la noche cuando el riesgo de hipoglucemia es mayor 4

La transición de insulina glargina a NPH requiere una monitorización cuidadosa y ajustes de dosis basados en los niveles de glucemia para garantizar un control glucémico óptimo mientras se minimiza el riesgo de hipoglucemia 1.