What are the recommended hypofractionation (reduced number of fractions) protocols for adjuvant radiotherapy in soft tissue sarcoma?

Protocolos de Hipofracionamento para Radioterapia Adjuvante em Sarcoma de Partes Moles

O esquema de hipofracionamento de 25-30 Gy em cinco frações (5-6 Gy por fração) administrado em uma semana é recomendado como uma alternativa eficaz à radioterapia convencional para sarcomas de partes moles, oferecendo taxas de controle local equivalentes sem aumento de toxicidade. 1

Esquemas de Hipofracionamento Recomendados

Esquemas Pré-operatórios

• Esquema ultra-hipofracionado: 25-30 Gy em 5 frações (5-6 Gy por fração) administrado em uma semana 1, 2
• Tempo recomendado para cirurgia: 4-8 semanas após conclusão da radioterapia 1
• Este esquema demonstra taxas de controle local equivalentes aos esquemas convencionais, com sobrevida livre de recorrência local de 94,8% em 2 anos 2

Esquemas Pós-operatórios

• Esquema hipofracionado: 50 Gy em 20 frações (2,5 Gy por fração) 3
• Para pacientes idosos ou debilitados: 39-48 Gy em frações de 3 Gy 4

Indicações para Hipofracionamento

• Pacientes com sarcomas de partes moles de grau intermediário-alto, profundos e com diâmetro >5 cm 1, 3
• Particularmente indicado para pacientes idosos ou com comorbidades significativas 4
• Pacientes com dificuldade de acesso ao tratamento ou quando a redução do tempo total de tratamento é prioritária 5, 2
• Pacientes com tumores em extremidades ou tronco superficial 2

Eficácia e Segurança

• Estudos multicêntricos demonstram que o esquema ultra-hipofracionado de 25 Gy em 5 frações apresenta:

  • Taxa de sobrevida livre de recorrência local de 94,8% em 2 anos (comparável ao esquema convencional) 2
  • Taxa de sobrevida global de 88,8% em 2 anos 2
  • Taxa de complicações de ferida cirúrgica de 12,5% (similar ao esquema convencional) 2

• Meta-análise de estudos prospectivos sobre ultra-hipofracionamento pré-operatório demonstra:

  • Taxa de controle local em 2 anos de 96% 6
  • Taxa de ressecção R0 de 87% 6
  • Taxa de complicações de ferida de 30% 6

Considerações Especiais

• A localização do tumor influencia a escolha do esquema de fracionamento, considerando a tolerância dos tecidos adjacentes 3
• Para tumores radiossensíveis como lipossarcoma mixoide, o hipofracionamento pré-operatório pode ser particularmente eficaz 1
• Em casos de margens comprometidas, não há evidência que suporte o uso de boost adicional após ressecção, pois pode aumentar a toxicidade tardia sem benefício claro 1

Algoritmo de Decisão para Hipofracionamento

1. Avaliação inicial:

   • Confirmar histologia e grau do sarcoma 1
   • Avaliar tamanho e profundidade do tumor 1
   • Considerar idade e performance status do paciente 4

2. Escolha entre radioterapia pré ou pós-operatória:

   • Pré-operatória: preferível para reduzir toxicidade tardia e quando o tumor é limítrofe para operabilidade 1
   • Pós-operatória: preferível para tumores de crescimento rápido ou dolorosos, ou quando há preocupação com cicatrização 1

3. Seleção do esquema de hipofracionamento:

   • Pré-operatório: 25-30 Gy em 5 frações (5-6 Gy por fração) 1, 2
   • Pós-operatório: 50 Gy em 20 frações (2,5 Gy por fração) 3
   • Para idosos/debilitados: 39-48 Gy em frações de 3 Gy 4

Potenciais Complicações e Manejo

• O hipofracionamento pré-operatório pode aumentar o risco de complicações agudas de cicatrização, mas com toxicidade tardia reduzida 1
• Monitoramento cuidadoso da cicatrização é recomendado durante e após o tratamento 7
• Em pacientes com alto risco de complicações de cicatrização, considerar o esquema pós-operatório 1

Conclusões Práticas

• O esquema ultra-hipofracionado de 25-30 Gy em 5 frações representa uma alternativa eficaz e segura ao esquema convencional de 50 Gy em 25 frações 1, 2
• Este esquema oferece a vantagem de reduzir significativamente o tempo total de tratamento (1 semana vs. 5 semanas), melhorando a conveniência para o paciente sem comprometer os resultados oncológicos 5, 2
• A decisão sobre o esquema de fracionamento deve ser tomada por uma equipe multidisciplinar especializada em sarcomas, considerando fatores específicos do paciente e do tumor 1