Fracionamentos de Radioterapia Pós-operatória para Sarcoma de Partes Moles
Os principais fracionamentos de radioterapia pós-operatória para sarcoma de partes moles incluem o esquema convencional de 50-60 Gy em frações de 1,8-2 Gy, esquemas hipofracionados como 50 Gy em 20 frações, e esquemas de boost adicionais para margens comprometidas. 1, 2
Esquemas de Fracionamento Padrão
- Fracionamento convencional: 50-60 Gy em frações de 1,8-2 Gy (25-33 frações), sendo este o esquema mais tradicionalmente utilizado 2
- Hipofracionamento moderado: 50 Gy em 20 frações (2,5 Gy por fração) 2
- Hipofracionamento acelerado: Esquema HARD (Hypofractionated Accelerated RT Dose-painting) com 50,4 Gy para margens negativas e 63-70 Gy em 28 frações para margens comprometidas 3
- Ultra-hipofracionamento: 25-30 Gy em 5 frações (5-6 Gy por fração), embora este seja mais comumente usado no cenário pré-operatório 2, 4
Doses de Boost para Margens Comprometidas
Radioterapia Externa (EBRT)
- Margens microscopicamente positivas: 16-18 Gy adicional (total ~66-68 Gy) 1
- Doença residual macroscópica: 20-26 Gy adicional (total ~70-76 Gy) 1
Braquiterapia
- Baixa taxa de dose (LDR):
- Alta taxa de dose (HDR):
Radioterapia Intraoperatória (IORT)
Considerações Específicas por Localização
Sarcomas retroperitoneais/intra-abdominais: A dose total pode ser reduzida para 45-50 Gy devido à tolerância dos tecidos normais adjacentes 1, 2
Sarcomas de extremidades: O esquema padrão de 50 Gy em 25 frações ou 50 Gy em 20 frações (hipofracionado) é adequado 1, 2
- O estudo IMRiS demonstrou que o uso de IMRT com 50 Gy em 25 frações (pré-operatório) ou 60-66 Gy em 30-33 frações (pós-operatório) resultou em apenas 10,8% de fibrose subcutânea grau ≥2 em 24 meses 5
Técnicas Modernas de Radioterapia
- IMRT (Radioterapia de Intensidade Modulada): Permite melhor distribuição de dose e redução de toxicidade, mesmo em esquemas hipofracionados 1, 2, 5
- Tomoterapia e Terapia com Prótons: Podem ser utilizadas para melhorar a relação terapêutica, especialmente em localizações complexas 1
Fatores que Influenciam a Escolha do Fracionamento
- Margens cirúrgicas: Determinam a necessidade de doses adicionais (boost) 1, 2
- Localização do tumor: Influencia a tolerância dos tecidos normais adjacentes e, consequentemente, a dose total e o fracionamento 2, 6
- Histologia do tumor: Alguns subtipos, como lipossarcoma mixoide, apresentam maior sensibilidade à radioterapia 2, 7
- Objetivo do tratamento: Curativo vs. paliativo (regimes mais hipofracionados como 30 Gy em 10 frações ou 40 Gy em 15 frações são aceitáveis em contextos paliativos) 2
Considerações Importantes
- A margem inicial do campo de radiação deve ser de pelo menos 5 cm ao redor do leito tumoral/cicatriz no cenário pós-operatório para garantir controle local adequado 8
- Doses menores que as tradicionais pós-operatórias (60 Gy vs. 64-66 Gy) podem ser utilizadas em pacientes submetidos à excisão local ampla com margens negativas, sem comprometer o controle local e com menos sequelas crônicas 8
- O hematoma pós-operatório deve ser considerado como contaminação tumoral e incluído no volume alvo de tratamento 7
- O tempo ideal entre a cirurgia e o início da radioterapia adjuvante deve ser de 4-6 semanas 7
A escolha do esquema de fracionamento deve ser baseada nas características específicas do tumor, localização, margens cirúrgicas e condição clínica do paciente, sempre priorizando o controle local da doença e a qualidade de vida do paciente.