How to diagnose and manage a 70-year-old patient with 6-week diarrhea, weight loss, and pancreatic insufficiency, and a history of breast cancer, anticoagulation therapy, and multiple comorbidities?

Management der Pankreasinsuffizienz mit chronischer Diarrhoe

Bei der 70-jährigen Patientin mit nachgewiesener Pankreasinsuffizienz und 6-wöchiger Diarrhoe empfehle ich dringend eine stationäre Abklärung aufgrund des signifikanten Gewichtsverlusts, der abnormalen Stuhlbeschaffenheit und der Vorgeschichte eines Mammakarzinoms. 1

Klinische Beurteilung des Falls

• Die Patientin zeigt klassische Symptome einer exokrinen Pankreasinsuffizienz (EPI) mit lehmfarbener Diarrhoe seit 6 Wochen und einem Gewichtsverlust von 5 kg 1
• Der stark erniedrigte Pankreas-Elastase-1-Wert im Stuhl (<15 μg/g bei Referenz >200) bestätigt die Diagnose einer schweren EPI 1
• Die Kombination aus dunklem Urin und lehmfarbenen Stühlen deutet auf eine mögliche Gallenwegsbeteiligung oder Malabsorption hin 1
• Die Vorgeschichte eines Mammakarzinoms (Stadium I) erhöht das Risiko für Metastasen oder paraneoplastische Syndrome 1

Gründe für stationäre Aufnahme

• Signifikanter Gewichtsverlust (5 kg in 6 Wochen) bei einer onkologischen Patientin erfordert dringende Abklärung 2
• Mögliche Komplikationen der EPI wie Malnutrition, Osteoporose und Sarkopenie können die Lebensqualität und Prognose erheblich beeinträchtigen 1, 3
• Die Kombination aus EPI und Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c 7%) erhöht das Risiko für Komplikationen 1
• Die rötliche Färbung des Stuhls am Morgen könnte auf eine gastrointestinale Blutung hinweisen und erfordert weitere Diagnostik 1

Diagnostisches Vorgehen im stationären Setting

1. Bildgebende Diagnostik:

   • CT Abdomen zur Beurteilung des Pankreas und Ausschluss von Pankreaskarzinom oder Metastasen 1, 3
   • Besondere Aufmerksamkeit auf den bereits bekannten vergrößerten Lymphknoten links des Abgangs der A. mesenterica superior (22 x 14 x 9 mm) 1

2. Labordiagnostik:

   • Vollständiges Blutbild, Elektrolyte, Leber- und Nierenfunktionsparameter 1
   • Bestimmung von fettlöslichen Vitaminen (A, D, E, K) und Mikronutrienten 1
   • Tumormarker (CA 19-9, CEA) zum Ausschluss eines Pankreaskarzinoms 3

3. Gastroenterologische Diagnostik:

   • Gastroskopie und Koloskopie zum Ausschluss anderer Ursachen der Diarrhoe 1
   • Stuhldiagnostik auf Infektionen (C. difficile, parasitäre Infektionen) 1
   • Ausschluss einer Gallensäuremalabsorption 1

Therapeutisches Vorgehen

1. Pankreasenzymersatztherapie (PERT):

   • Sofortiger Beginn mit 25.000-40.000 Einheiten Lipase pro Hauptmahlzeit 1
   • 12.500-20.000 Einheiten Lipase pro Snack 1
   • Titrierung der Dosis bis zur Symptomkontrolle, maximal 75.000-80.000 Einheiten pro Mahlzeit 4
   • Einnahme während oder unmittelbar nach den Mahlzeiten für optimale Wirkung 1

2. Ernährungstherapie:

   • Konsultation eines Ernährungsberaters zur Optimierung der Kalorienzufuhr 3, 2
   • Keine strikte Fettrestriktion, sondern angepasste Fettzufuhr mit adäquater PERT 4, 5
   • Supplementierung von fettlöslichen Vitaminen und Spurenelementen 1, 3

3. Begleittherapie:

   • Bei unzureichender Wirkung der PERT: Hinzufügen eines Protonenpumpenhemmers zur Optimierung der Enzymwirkung 4
   • Engmaschige Überwachung des Blutzuckers wegen Diabetes und möglicher Verschlechterung durch EPI 1

Wichtige Hinweise und Fallstricke

• Die EPI kann ein Hinweis auf ein bisher nicht diagnostiziertes Pankreaskarzinom sein, besonders bei Patienten mit Mammakarzinom in der Vorgeschichte 3, 6
• Die Kombination aus EPI und Diabetes mellitus ist häufig und erfordert besondere Aufmerksamkeit 1
• Eine unbehandelte oder unzureichend behandelte EPI kann zu schwerwiegenden Komplikationen wie Mangelernährung, Osteoporose und erhöhtem kardiovaskulärem Risiko führen 3, 2
• Die Therapie sollte langfristig angelegt sein, mit regelmäßiger Überprüfung der Symptome, des Ernährungszustands und der Dosisanpassung 1

Nachsorge nach stationärer Abklärung

• Regelmäßige ambulante Kontrollen alle 3 Monate im ersten Jahr 1
• Jährliche Überprüfung des Mikronährstoffstatus und der endokrinen Funktion 1
• Engmaschige onkologische Nachsorge wegen des erhöhten Risikos für Pankreasmalignität 3
• Anpassung der PERT-Dosis bei Änderung der Symptome oder des Körpergewichts 1, 4