What other medications are indicated for a patient with aggressivity on olanzapine, quetiapine, and escitalopram?

Médicaments alternatifs pour gérer l'agressivité chez un patient sous olanzapine, quétiapine et escitalopram

Pour un patient présentant de l'agressivité malgré un traitement par olanzapine, quétiapine et escitalopram, l'ajout de rispéridone (0,5-1 mg deux fois par jour) ou d'halopéridol (0,5-2 mg toutes les heures selon les besoins) est recommandé comme traitement de première intention. 1

Options pharmacologiques pour l'agressivité persistante

Antipsychotiques atypiques

• La rispéridone à 0,5-1 mg deux fois par jour est efficace et bien tolérée pour traiter l'agressivité persistante 1, 2
• L'olanzapine peut être augmentée jusqu'à 15 mg par jour si la dose actuelle est insuffisante 1, 3
• La clozapine peut être envisagée comme traitement de choix pour l'agressivité réfractaire, avec une durée de traitement recommandée de 6 mois pour obtenir une réduction stable de l'agressivité 4, 5

Benzodiazépines

• Le lorazépam à 0,5-2 mg toutes les 4-6 heures peut être ajouté en cas d'agitation réfractaire malgré des doses élevées d'antipsychotiques 1
• Le midazolam à 2,5-5 mg par voie sous-cutanée toutes les 2-4 heures peut être utilisé si le patient ne peut pas avaler 2

Stabilisateurs de l'humeur

• Envisager l'ajout de lithium à une dose de 150-300 mg par jour (pour des niveaux sanguins de 0,2 à 0,6 mmol/L) pour augmenter l'effet des antipsychotiques 1

Algorithme de décision clinique

1. Évaluation initiale:

   • Déterminer si l'agressivité est sévère ou légère 1
   • Rechercher des causes réversibles: effets médicamenteux, sevrage, causes métaboliques, hypoxie, infection, événements neurologiques 1

2. Traitement de première ligne:

   • Pour une agressivité légère à modérée: ajout de rispéridone 0,5-1 mg deux fois par jour 1, 2
   • Pour une agressivité sévère: halopéridol 0,5-2 mg toutes les heures jusqu'à ce que l'épisode soit sous contrôle 1

3. En cas de réponse insuffisante:

   • Ajouter du lorazépam 0,5-2 mg toutes les 4-6 heures si l'agitation persiste malgré des doses élevées d'antipsychotiques 1
   • Envisager un changement d'antipsychotique ou une combinaison avec un deuxième médicament 1

Considérations importantes

• La clozapine semble être le traitement le plus efficace pour l'agressivité persistante chez les patients psychiatriques, indépendamment du diagnostic 4, 5
• Les antipsychotiques atypiques sont aussi efficaces que l'halopéridol pour réduire les comportements agressifs, mais avec moins d'effets extrapyramidaux 6
• Pour les patients qui peuvent prendre des médicaments oraux, une combinaison de lorazépam oral et de rispéridone orale est efficace et comparable aux traitements intramusculaires 2, 1
• L'olanzapine et la rispéridone se sont avérées plus efficaces que les antipsychotiques de première génération pour réduire les comportements agressifs 3

Précautions et surveillance

• Surveiller étroitement les effets secondaires extrapyramidaux, surtout avec l'halopéridol 6
• Réévaluer fréquemment pendant la première heure après l'administration pour déterminer si un médicament supplémentaire est nécessaire 2
• Ajuster les doses en fonction de l'insuffisance hépatique ou rénale 1
• Attention au risque accru de mortalité chez les patients âgés atteints de psychose liée à la démence 7