Causas y Manejo de la Urolitiasis Recurrente
Las principales causas de la urolitiasis recurrente incluyen baja ingesta de líquidos, alteraciones metabólicas como hipercalciuria, hipocitraturia, hiperuricosuria, hiperoxaluria, y factores dietéticos como alto consumo de sodio, proteína animal y oxalato. 1, 2, 3
Factores Etiológicos
- La urolitiasis afecta aproximadamente al 13% de los hombres y 7% de las mujeres durante su vida, con una tasa de recurrencia del 35-50% sin tratamiento 1
- Aproximadamente el 80% de los cálculos renales están compuestos principalmente de oxalato de calcio, fosfato de calcio o ambos 1, 3
- Los cálculos se forman por una interacción entre factores genéticos y exposición ambiental 1
- Se puede identificar una anomalía metabólica reversible en más del 90% de los formadores de cálculos recurrentes 4
Evaluación Metabólica
- Se recomienda realizar recolección de orina de 24 horas para evaluar anomalías metabólicas y guiar la terapia 3, 5
- Parámetros importantes a medir: volumen, pH, calcio, oxalato, ácido úrico, citrato, sodio, potasio y creatinina 3, 6
- La evaluación metabólica detallada está indicada en pacientes con alto riesgo de recurrencia de cálculos 4
Manejo Dietético
- Aumentar la ingesta de líquidos para lograr un volumen de orina de al menos 2-2.5 litros diarios 2, 3, 6
- Mantener una ingesta normal de calcio en la dieta (1,000-1,200 mg diarios) en lugar de restringirla 2, 3, 6
- Limitar la ingesta de sodio a 2,300 mg diarios o menos para reducir la excreción urinaria de calcio 3, 6
- Reducir la ingesta de proteína animal, especialmente para pacientes con cálculos de calcio y ácido úrico 6
- Evitar bebidas azucaradas, particularmente las colas acidificadas con ácido fosfórico 2, 3
- Consumir calcio de alimentos principalmente durante las comidas para mejorar la unión gastrointestinal del oxalato 3
- Limitar la ingesta de oxalato para pacientes con cálculos de oxalato 2, 3
Manejo Farmacológico
Según el tipo de cálculo:
Cálculos de Calcio:
- Diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida 25 mg dos veces al día o 50 mg una vez al día, clortalidona 25 mg diarios, o indapamida 2.5 mg diarios) para pacientes con hipercalciuria 3, 6, 7
- Citrato de potasio para pacientes con hipocitraturia o pH urinario bajo 3, 6, 7
- Alopurinol (200-300 mg/día) para pacientes con hiperuricosuria y cálculos de oxalato de calcio recurrentes 3, 8
Cálculos de Ácido Úrico:
- El citrato de potasio es la terapia farmacológica de primera línea para aumentar el pH urinario 6, 7
Cálculos de Cistina:
- Combinar terapia dietética (alta ingesta de líquidos, restricción de sodio, limitación de proteínas) con terapia farmacológica 6
Seguimiento y Monitoreo
- Obtener una muestra de orina de 24 horas dentro de los seis meses posteriores al inicio del tratamiento para evaluar la respuesta 6
- Continuar con recolecciones anuales de orina de 24 horas para evaluar la efectividad continua del tratamiento 6
- Monitorear electrolitos séricos (sodio, potasio, cloruro y dióxido de carbono), creatinina sérica y hemogramas completos cada cuatro meses, y con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad cardíaca, enfermedad renal o acidosis 7
Errores Comunes a Evitar
- Ingesta inadecuada de líquidos, que sigue siendo un factor de riesgo importante independientemente de otras intervenciones 6
- Usar bicarbonato de sodio o citrato de sodio en lugar de citrato de potasio, ya que la carga de sodio puede aumentar la excreción de calcio 6
- Restringir el calcio dietético, lo que paradójicamente puede aumentar el riesgo de cálculos al aumentar el oxalato urinario 3, 6
- Depender excesivamente de los suplementos de calcio en lugar de fuentes dietéticas de calcio 3, 6
- Suplementación excesiva de vitamina C, que puede aumentar la excreción de oxalato 3, 6
Consideraciones Especiales
- Los formadores de cálculos por primera vez de alto riesgo podrían beneficiarse de la terapia farmacológica, particularmente aquellos con un riñón solitario, hipertensión, gran carga de cálculos o que son refractarios a otras medidas de mitigación de riesgos 6
- Para pacientes con afecciones malabsortivas (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, bypass gástrico), pueden ser beneficiosas dietas más restrictivas en oxalato e ingestas más altas de calcio 6