Protocolo de insulina lispro en estado hiperosmolar no cetósico
En el estado hiperosmolar no cetósico (EHHNC), la insulina lispro subcutánea puede ser una alternativa eficaz a la insulina regular intravenosa en casos no complicados, siguiendo un protocolo de dosis inicial de 0,3 U/kg seguida de 0,1 U/kg/hora hasta que la glucemia sea <250 mg/dL, luego reduciendo a 0,05-0,1 U/kg/hora hasta la resolución del cuadro. 1
Evaluación inicial y criterios diagnósticos
- El EHHNC se caracteriza por glucemia ≥600 mg/dL, osmolalidad sérica efectiva ≥320 mOsm/kg H₂O, pH arterial >7,3, bicarbonato >15 mEq/L y cetonuria/cetonemia leve 2
- Realizar evaluación inicial que incluya gases arteriales, hemograma completo, glucemia, electrolitos, BUN, creatinina, calcio, fósforo y análisis de orina 2
- Calcular la osmolalidad sérica efectiva: 2[Na⁺ medido (mEq/L)] + glucosa (mg/dL)/18 2
Protocolo de manejo con insulina lispro
Fase inicial (0-60 minutos)
- Iniciar reposición de volumen con solución salina 0,9% a 10-20 ml/kg/h en la primera hora para restaurar la volemia circulante 2
- Verificar que el potasio sérico sea >3 mEq/L antes de iniciar la terapia con insulina 2
- Si se opta por insulina lispro subcutánea (en casos no complicados):
Fase de mantenimiento (1-12 horas)
- Continuar la hidratación con solución salina 0,9% hasta estabilización hemodinámica, luego cambiar a solución salina 0,45% 3
- Mantener la dosis de insulina lispro a 0,1 U/kg/hora hasta que la glucemia descienda a <250-300 mg/dL 1
- Monitorizar glucemia cada 2-4 horas, junto con electrolitos, BUN, creatinina, osmolalidad y pH venoso 2
- Cuando la glucemia alcance 250-300 mg/dL:
Manejo de electrolitos
- Administrar potasio (20-30 mEq/L) cuando el nivel sérico sea <5 mEq/L y la función renal esté asegurada 2
- La solución de potasio debe contener 2/3 de KCl y 1/3 de KPO₄ 2
- Monitorizar estrechamente el potasio, ya que la hipopotasemia es común (aproximadamente 50%) durante el tratamiento 2
Criterios de resolución y transición a insulina subcutánea
- Criterios de resolución: osmolalidad <300 mOsm/kg, corrección de la hipovolemia (diuresis ≥0,5 ml/kg/h), estado cognitivo retornado al estado premórbido y glucemia <15 mmol/L (270 mg/dL) 4
- Para la transición a insulina subcutánea programada:
Consideraciones especiales y complicaciones
- Evitar cambios rápidos en la osmolalidad (no exceder 3-8 mOsm/kg/h) para minimizar el riesgo de complicaciones neurológicas 4
- Identificar y tratar las causas precipitantes (infección, infarto de miocardio, ACV) 2, 4
- Vigilar posibles complicaciones: tromboembolismo venoso, desmielinización osmótica, sobrecarga de líquidos y ulceración del pie 4
- En pacientes con características mixtas de EHHNC y cetoacidosis diabética, adaptar el tratamiento según las características clínicas predominantes 5
Ventajas del uso de insulina lispro subcutánea
- En casos no complicados, el tratamiento con insulina lispro subcutánea puede ser tan eficaz como la insulina regular intravenosa 1
- Permite el manejo en unidades de cuidados intermedios o salas regulares en lugar de UCI, lo que puede reducir costos hospitalarios 1
- No hay diferencias significativas en el tiempo hasta la corrección de la hiperglucemia ni en la resolución del cuadro en comparación con la insulina regular intravenosa 1
Advertencias y precauciones
- Este protocolo es para casos no complicados; los pacientes críticos o con alteración mental significativa deben recibir insulina intravenosa continua 2
- Monitorizar estrechamente los niveles de glucosa y electrolitos para evitar complicaciones como hipoglucemia e hipopotasemia 2
- En pacientes ancianos, tener precaución con la velocidad de hidratación para evitar sobrecarga de volumen 4