What is the recommended administration rate of Dextrose 5% (D5W) for a patient with hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome (HHNS)?

Velocidad de Administración de Dextrosa al 5% en Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar No Cetósico (HHNS)

La dextrosa al 5% debe agregarse a los líquidos intravenosos cuando la glucosa sanguínea desciende a 250-300 mg/dL durante el tratamiento del HHNS, administrada como parte de una solución de dextrosa al 5% con NaCl al 0.45-0.75%, mientras se continúa la infusión de insulina a una velocidad reducida. 1, 2, 3, 4

Protocolo de Administración por Fases

Fase Inicial (0-6 horas): Sin Dextrosa

• Durante las primeras horas del tratamiento, administre solución salina al 0.9% para restaurar el volumen intravascular hasta que los signos vitales se estabilicen 2, 4
• La velocidad máxima de infusión de líquidos debe reemplazar las pérdidas estimadas de 100-220 ml/kg en las primeras 24 horas, con precaución en pacientes ancianos 4
• No se administra dextrosa durante esta fase inicial mientras la glucosa permanece >300 mg/dL 2, 3

Transición a Dextrosa (cuando glucosa alcanza 250-300 mg/dL)

• Cambie los líquidos a dextrosa al 5% con NaCl al 0.45-0.75% cuando la glucosa sanguínea descienda a 250-300 mg/dL 1, 2, 3, 4
• La velocidad de infusión debe mantener una disminución gradual de la osmolalidad de 3.0-8.0 mOsm/kg/hora para minimizar complicaciones neurológicas 4
• Reduzca simultáneamente la velocidad de infusión de insulina cuando se agregue dextrosa 1, 2, 3

Velocidad de Infusión Específica

Consideraciones de Velocidad Máxima

• La velocidad máxima a la cual la dextrosa puede infundirse sin producir glucosuria es 0.5 g/kg de peso corporal/hora 5
• Aproximadamente el 95% de la dextrosa se retiene cuando se infunde a una velocidad de 0.8 g/kg/hora 5
• Para un paciente de 70 kg, esto equivale a aproximadamente 35 gramos/hora (700 ml/hora de dextrosa al 5%) como velocidad máxima teórica 5

Velocidad Práctica Recomendada

• En la práctica clínica para HHNS, la dextrosa al 5% se administra típicamente a 100-200 ml/hora como parte de la reposición continua de líquidos 2, 3, 6
• Esta velocidad proporciona aproximadamente 5-10 gramos de dextrosa por hora, muy por debajo del umbral de glucosuria 5, 6
• La velocidad específica debe ajustarse según la osmolalidad sérica y los niveles de glucosa, con monitoreo frecuente 4

Objetivos Terapéuticos Críticos

Metas de Glucosa

• Mantener la glucosa sanguínea entre 10-15 mmol/L (180-270 mg/dL) en las primeras 24 horas 4
• Evitar la disminución demasiado rápida de la glucosa, que puede precipitar edema cerebral 3, 4
• La meta es que la glucosa plasmática disminuya al menos 75-100 mg/dL (4.2-5.6 mmol/L) por hora durante la fase inicial 6

Metas de Osmolalidad

• Reducir la osmolalidad gradualmente a una velocidad de 3.0-8.0 mOsm/kg/hora 4
• La osmolalidad objetivo es <300 mOsm/kg para la resolución del HHNS 4
• La disminución demasiado rápida aumenta el riesgo de desmielinización osmótica 4

Monitoreo Durante la Infusión de Dextrosa

Frecuencia de Monitoreo

• Monitoree la glucosa sanguínea cada 1-2 horas durante la infusión de insulina y dextrosa 1, 6
• Verifique la osmolalidad sérica cada 4-6 horas para asegurar una disminución gradual 4
• Monitoree el potasio sérico frecuentemente, ya que la terapia con insulina y dextrosa puede causar hipocalemia 2, 3, 4

Ajustes Necesarios

• Si la glucosa cae por debajo de 14 mmol/L (252 mg/dL), considere aumentar la concentración de dextrosa al 10% 4
• Si la glucosa continúa disminuyendo a pesar de la dextrosa al 5%, reduzca aún más la velocidad de insulina 1, 2

Consideraciones Especiales y Precauciones

Poblaciones de Alto Riesgo

• Pacientes ancianos: Use velocidades de infusión más conservadoras debido al riesgo de sobrecarga de líquidos 2, 4
• Pacientes con insuficiencia cardíaca o renal: Monitoree cuidadosamente el estado de volumen y ajuste las velocidades de infusión en consecuencia 4
• Pacientes pediátricos: Aunque el HHNS es raro en niños, cuando ocurre, siga los mismos principios con ajustes de dosis basados en el peso 3

Errores Comunes a Evitar

• No agregar dextrosa demasiado pronto: Espere hasta que la glucosa alcance 250-300 mg/dL antes de agregar dextrosa 1, 2, 3, 4
• No detener la insulina cuando se agrega dextrosa: Continúe la insulina a una velocidad reducida para prevenir la recurrencia de hiperglucemia 1, 2
• No corregir la glucosa demasiado rápido: La disminución rápida aumenta el riesgo de complicaciones neurológicas 3, 4
• No olvidar la reposición de potasio: Los pacientes con HHNS tienen déficits significativos de potasio que requieren corrección simultánea 2, 3, 6, 4

Reposición de Electrolitos Concurrente

• Los pacientes con HHNS tienen déficits corporales totales importantes de potasio, fosfato, magnesio y vitaminas del complejo B (especialmente tiamina) 6
• Estos déficits requieren atención y corrección durante la terapia con dextrosa 6
• Monitoree y reemplace el potasio según los niveles séricos durante toda la infusión de dextrosa 2, 3, 4

Criterios de Resolución

• Osmolalidad <300 mOsm/kg 4
• Hipovolemia corregida (gasto urinario ≥0.5 ml/kg/hora) 4
• Estado cognitivo retornado al estado premórbido 4
• Glucosa sanguínea <15 mmol/L (270 mg/dL) 4