Protocole de Bisphosphonates pour l'Hypercalcémie
Recommandation principale
Pour l'hypercalcémie maligne, l'acide zolédronique 4 mg en perfusion intraveineuse sur 15 minutes est recommandé comme traitement de première intention, avec un taux de réponse supérieur au pamidronate. 1, 2
Choix du bisphosphonate
- L'acide zolédronique 4 mg IV sur 15 minutes est le traitement de première ligne pour l'hypercalcémie avec un taux de calcium sérique corrigé > 3,00 mmol/L (12 mg/dL) 1, 2
- Le pamidronate 90 mg IV sur 2 heures est une alternative acceptable 1, 3
- L'acide zolédronique a démontré une efficacité supérieure au pamidronate dans le traitement de l'hypercalcémie maligne, avec un taux de réponse complète de 88,4% contre 69,7% 4
- La durée médiane jusqu'à la rechute est plus longue avec l'acide zolédronique (30 jours) qu'avec le pamidronate (17 jours) 4
Protocole d'administration
- Une hydratation préalable avec une solution saline normale est essentielle pour corriger l'hypovolémie et favoriser la calciurie avant l'administration du bisphosphonate 1, 2
- Pour l'acide zolédronique: 4 mg en perfusion IV sur au moins 15 minutes 1, 4
- Pour le pamidronate: 90 mg en perfusion IV sur au moins 2 heures 1, 3
- Les temps de perfusion plus courts doivent être évités pour réduire le risque de toxicité rénale 1, 3
Nombre de doses et fréquence
- Pour l'hypercalcémie aiguë: une dose unique est généralement suffisante 2, 4
- En cas de récidive, une deuxième dose peut être administrée après 7 jours si le calcium sérique ne se normalise pas 4
- Pour l'hypercalcémie associée au myélome multiple ou aux métastases osseuses: traitement mensuel avec 90 mg de pamidronate sur 4 heures ou 4 mg d'acide zolédronique sur 15 minutes 1, 3
- Des études récentes suggèrent que l'administration de l'acide zolédronique toutes les 12 semaines peut être aussi efficace que l'administration toutes les 4 semaines pour la prévention des événements osseux 1
Surveillance et précautions
- Surveiller la fonction rénale (créatinine sérique) avant chaque dose 1, 3
- Suspendre le traitement en cas de détérioration rénale: augmentation de 0,5 mg/dL pour une créatinine normale au départ ou de 1,0 mg/dL pour une créatinine anormale au départ 3
- Reprendre le traitement uniquement lorsque la créatinine revient à moins de 10% de la valeur de base 1, 3
- Surveiller régulièrement le calcium, les électrolytes, le phosphate et le magnésium 1, 2
- Supplémenter en calcium et vitamine D pour prévenir l'hypocalcémie, sauf en cas d'hypercalcémie active 1, 3
Adaptations posologiques pour l'insuffisance rénale
- Pour les patients avec insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine 30-60 mL/min): réduire la dose d'acide zolédronique 1
- Pour les patients avec insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min): le pamidronate 90 mg sur 4-6 heures est préféré 1
- L'acide zolédronique n'est pas recommandé chez les patients avec insuffisance rénale sévère 1, 5
Situations particulières
- Pour l'hypercalcémie réfractaire: envisager de changer de bisphosphonate ou d'ajouter d'autres agents comme la calcitonine 2, 6
- Le dénosumab peut être une alternative pour les patients avec insuffisance rénale sévère ou hypercalcémie réfractaire aux bisphosphonates 1, 2
- La calcitonine peut être associée aux bisphosphonates lorsqu'une réduction rapide du calcium sérique est nécessaire, en raison de son effet hypocalcémiant précoce 6
Complications à surveiller
- Ostéonécrose de la mâchoire: risque accru avec l'acide zolédronique par rapport au pamidronate 1
- Hypocalcémie: survient chez jusqu'à 50% des patients traités par bisphosphonates pour hypercalcémie maligne 6
- Syndrome pseudo-grippal: fièvre, malaise et myalgies dans les 36 heures suivant la première dose 6, 7