Gestion des effets secondaires des nouveaux antidépresseurs : avancées récentes et impact sur la pratique clinique
La sélection des antidépresseurs de nouvelle génération devrait être principalement basée sur les profils d'effets secondaires spécifiques, les préférences du patient et le coût, car leur efficacité clinique est globalement comparable. 1
Profil des effets secondaires des antidépresseurs modernes
Effets secondaires courants
- Environ 63% des patients sous antidépresseurs de nouvelle génération (ISRS, IRSN, antidépresseurs tétracycliques) présentent au moins un effet secondaire durant le traitement 1
- Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont la constipation, la diarrhée, les étourdissements, les céphalées, l'insomnie, les nausées, les dysfonctionnements sexuels et la somnolence 1
- Les nausées et vomissements constituent la cause la plus fréquente d'arrêt du traitement dans les études d'efficacité 1
Différences spécifiques entre antidépresseurs
- La venlafaxine présente une incidence plus élevée de nausées et vomissements que les autres ISRS 1
- La sertraline provoque davantage de diarrhées que le bupropion, le citalopram, la fluoxétine, la fluvoxamine, la mirtazapine, la néfazodone, la paroxétine ou la venlafaxine 1
- La mirtazapine et la paroxétine entraînent une prise de poids plus importante que la sertraline, le trazodone ou la venlafaxine 1
- Le trazodone est associé à une incidence plus élevée de somnolence que le bupropion, la fluoxétine, la mirtazapine, la paroxétine ou la venlafaxine 1
Effets secondaires graves et leur gestion
Dysfonctionnement sexuel
- Le bupropion présente un taux significativement plus faible d'effets indésirables sexuels que la fluoxétine ou la sertraline 1
- La paroxétine est associée à des taux plus élevés de dysfonctionnement sexuel que la fluoxétine, la fluvoxamine, la néfazodone ou la sertraline 1
- Les taux absolus de dysfonctionnement sexuel sont probablement sous-déclarés 1
Risque suicidaire
- Les études évaluant le risque de suicidalité (pensées ou comportements suicidaires) n'ont pas montré de différences entre les antidépresseurs de nouvelle génération 1
- Cependant, une méta-analyse a révélé que les ISRS sont associés à un risque accru de tentatives de suicide non fatales par rapport au placebo (rapport de cotes 2,25 [IC 95% : 3 à 4,6]) 1
- Une vigilance particulière est recommandée lors des premiers mois de traitement, surtout chez les enfants, adolescents et jeunes adultes 2
Autres effets indésirables graves
- Le bupropion peut être associé à un risque accru de convulsions 1
- La venlafaxine peut être associée à un risque accru d'événements cardiovasculaires 1
- La néfazodone peut être associée à un risque accru d'hépatotoxicité 1
- Le syndrome sérotoninergique peut survenir, particulièrement lors de la combinaison d'ISRS avec d'autres médicaments sérotoninergiques 1
Recommandations pour la pratique clinique actuelle
Sélection de l'antidépresseur
- Pour les patients naïfs de traitement, tous les antidépresseurs de deuxième génération sont d'efficacité équivalente 1
- Le choix doit être guidé par les préférences du patient, en tenant compte des profils d'effets secondaires, du coût et de la fréquence d'administration 1
- Pour les patients âgés, les agents préférés incluent le citalopram, l'escitalopram, la sertraline, la mirtazapine, la venlafaxine et le bupropion 1
- La paroxétine et la fluoxétine devraient généralement être évitées chez les personnes âgées en raison de taux plus élevés d'effets indésirables 1
Stratégies de gestion des effets secondaires
- Ajustement posologique: commencer à faible dose et augmenter progressivement pour minimiser les effets secondaires initiaux 3
- Prise en charge des dysfonctionnements sexuels: envisager un changement pour le bupropion qui présente moins d'effets sexuels 1
- Pour les troubles du sommeil: administration matinale pour les antidépresseurs activateurs (comme le bupropion) ou au coucher pour ceux qui causent de la somnolence 3
- Pour les effets gastro-intestinaux: prise avec de la nourriture, administration fractionnée ou utilisation temporaire de médicaments symptomatiques 3
Surveillance et suivi
- Évaluation régulière des effets secondaires, particulièrement durant les premières semaines de traitement 2
- Surveillance étroite des idées suicidaires, surtout au début du traitement et lors des changements de dose 2
- Éducation du patient sur les effets secondaires potentiels pour améliorer l'adhérence au traitement 3
Points de vigilance particuliers
- Les ISRS et IRSN peuvent provoquer des symptômes de sevrage lors de l'arrêt brutal du traitement; une diminution progressive est recommandée 2
- Les patients doivent être informés de ne jamais arrêter un antidépresseur sans consulter un professionnel de santé 2
- Les interactions médicamenteuses doivent être soigneusement vérifiées, particulièrement avec d'autres médicaments sérotoninergiques 1
- La tolérance aux effets secondaires peut s'améliorer avec le temps pour certains symptômes (nausées, anxiété), mais pas pour d'autres (dysfonction sexuelle, prise de poids) 3