Medikamentenspezifische Risikoprofile unter Antidepressiva
Die wichtigsten medikamentenspezifischen Risiken variieren erheblich zwischen Antidepressiva-Klassen, wobei SSRIs generell das günstigste Sicherheitsprofil aufweisen, während trizyklische Antidepressiva und bestimmte neuere Substanzen wie Mirtazapin mit erhöhter Mortalität assoziiert sind. 1, 2
Häufige Nebenwirkungen (alle Antidepressiva)
Die am häufigsten berichteten Nebenwirkungen umfassen 1:
- Gastrointestinale Symptome: Übelkeit (häufigster Grund für Therapieabbruch), Erbrechen, Durchfall, Verstopfung 1
- Zentralnervöse Effekte: Schwindel, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Somnolenz 1
- Sexuelle Dysfunktion: Gewichtete mittlere Inzidenz 40% (95% CI 28,3-52,6) über alle Beobachtungsstudien 1
SSRI-spezifische Risiken
Gastrointestinale Blutungen: OR 1,2-1,5; Risiko steigt deutlich bei gleichzeitiger Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern oder NSAR 1
Hyponaträmie: 0,5-12% bei älteren Erwachsenen; OR 3 (95% CI 1,3-8,6) für SSRIs im Vergleich zu anderen Antidepressiva-Klassen; typischer Beginn innerhalb des ersten Monats 1
QT-Verlängerung: Dosisabhängig, besonders bei Citalopram (FDA-Warnung 2012: maximale Dosis 40 mg/Tag, bei Patienten >60 Jahre maximal 20 mg/Tag) und Escitalopram 1
Suizidalität: Altersabhängiges Risiko 1, 3:
- 18-24 Jahre: leicht erhöhtes Risiko (OR 2,30; 95% CI 1,04-5,09) - 5 zusätzliche Fälle pro 1000 behandelte Patienten
- 25-64 Jahre: neutrales Risiko - 1 Fall weniger pro 1000 Patienten
- ≥65 Jahre: protektiver Effekt (OR 0,06; 95% CI 0,01-0,58) - 6 Fälle weniger pro 1000 Patienten
- Zeitfenster: innerhalb 1-2 Monaten nach Therapiebeginn oder Dosiserhöhung 1
Substanzspezifische SSRI-Unterschiede 1:
- Paroxetin: höchste Rate sexueller Dysfunktion im Vergleich zu Fluoxetin, Fluvoxamin, Nefazodon oder Sertralin; Trend zu erhöhtem Risiko 1
- Sertralin: höhere Durchfallrate als andere SSRIs; erhöhtes Risiko für suizidbezogene Ereignisse (OR 3,03; 95% CI 0,60-15,22) 1
- Fluoxetin: möglicherweise erhöhtes Risiko für suizidbezogene Ereignisse (OR 1,27; 95% CI 0,87-1,86) 1
SNRI-spezifische Risiken
Venlafaxin 1:
- Höhere Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen als andere SSRIs 1
- Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko (Blutdruckerhöhung, Herzfrequenzsteigerung) 1
- Deutlich erhöhtes Risiko für suizidbezogene Ereignisse: OR 13,84 (95% CI 1,79-106,90) im Vergleich zu Placebo 1
Duloxetin: Moderate Evidenz für kardiovaskuläre Nebenwirkungen 1
Bupropion-spezifische Risiken
Krampfanfälle: Dosisabhängiges Risiko; Kontraindikationen umfassen 3:
- Bestehende Krampfanfälle
- Bulimie oder Anorexia nervosa (höhere Krampfanfallsinzidenz)
- Abruptes Absetzen von Alkohol, Benzodiazepinen, Barbituraten oder Antiepileptika
Vorteil: Signifikant niedrigere Rate sexueller Nebenwirkungen als Fluoxetin oder Sertralin 1
Hypertonie: Kann Blutdruck erhöhen; Blutdruckmonitoring vor und während der Behandlung erforderlich 3
Neuropsychiatrische Ereignisse: Postmarketing-Berichte über Stimmungsveränderungen (Depression, Manie), Psychosen, Halluzinationen, Paranoia, Suizidgedanken 3
Trizyklische Antidepressiva (TCA)
Hepatotoxizität: 0,5-3% asymptomatische Transaminasenerhöhung; höheres Risiko als bei SSRIs; Beginn innerhalb von 6 Monaten 1
Mortalität: Signifikant erhöhte Gesamtmortalität über 5 Jahre (adjustierte HR 1,39; 95% CI 1,22-1,59) im Vergleich zu SSRIs 2
Unerwünschte Arzneimittelreaktionen: Höhere Rate (HR 1,54; 95% CI 1,25-1,88) im Vergleich zu SSRIs 2
Überdosierung: Weiterhin gefährlich bei Überdosierung; häufig Krampfanfälle, Bewusstseinsstörungen, Tachykardie 4
Mirtazapin-spezifische Risiken
Gewichtszunahme: Höhere Gewichtszunahme als Sertralin, Trazodon oder Venlafaxin 1
Mortalität: Signifikant erhöhte Mortalitätsraten über 1 und 5 Jahre Follow-up; dieser Zusammenhang erfordert weitere Untersuchungen 2
Trazodon-spezifische Risiken
Gastrointestinale Blutungen: Assoziiert mit erhöhtem Risiko für obere gastrointestinale Blutungen 1
Somnolenz: Höhere Inzidenz als Bupropion, Fluoxetin, Mirtazapin, Paroxetin oder Venlafaxin 1
Nefazodon-spezifische Risiken
Hepatotoxizität: Erhöhtes Risiko für Leberschädigung 1
Fraktur- und Sturzrisiko
Alle Antidepressiva-Klassen sind mit signifikant erhöhten Sturzraten assoziiert 2
Frakturen 2:
- SSRIs: adjustierte HR 1,30 (95% CI 1,21-1,39)
- Andere Antidepressiva: HR 1,28 (95% CI 1,11-1,48)
Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft 1:
- PPHN (persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen): Number needed to harm 286-351 bei SSRI-Exposition im späten Schwangerschaftsverlauf 1
- Mögliche Korrelation mit niedrigeren Apgar-Scores, ADHS, Sprachverzögerung (Evidenz von niedriger Qualität) 1
Stillzeit 1:
- Bevorzugt: Paroxetin und Sertralin (niedrigste Konzentrationen in Muttermilch, nicht nachweisbare Plasmaspiegel beim Säugling) 1
- Höchste Säuglingsplasmakonzentrationen: Fluoxetin und Venlafaxin 1
Pharmakogenetische Überlegungen
CYP2D6 und CYP2C19: Genetische Variation beeinflusst Serumkonzentrationen, Nebenwirkungen und klinische Outcomes; pharmakogenetische Tests können zur Individualisierung der Therapie beitragen 1
CYP2D6-Inhibition durch Antidepressiva: Bupropion hemmt CYP2D6 und kann Konzentrationen anderer Medikamente erhöhen (Antidepressiva, Antipsychotika, Betablocker, Typ-1C-Antiarrhythmika); Dosisreduktion der Komedikation erwägen 3
Absetzsyndrome
Entzugssymptome nach Absetzen von Antidepressiva umfassen 1:
- Schwindel, Vertigo (häufiger bei Antidepressiva als Placebo) 1
- Übelkeit 1
- Suizidgedanken (sehr niedrige Ereignisraten: 1-2 Fälle pro Studie) 1
- Etwa 50% der Patienten erhalten kontinuierliche Verschreibungen für ≥12 Monate 1
Klinische Empfehlungen nach Evidenzlage
Erstlinientherapie: Antidepressiva der zweiten Generation aufgrund des günstigeren Nebenwirkungsprofils 1
Bevorzugte SSRIs basierend auf Sicherheitsprofil 2:
- Sertralin, Escitalopram, Duloxetin sowie Fluoxetin zeigen das günstigste Nutzen-Risiko-Verhältnis
- SSRIs haben niedrigere Mortalitäts- und unerwünschte Arzneimittelreaktionsraten als TCAs und andere Antidepressiva-Klassen 2
Monitoring-Anforderungen 3: