Investigação da Paresia do Terceiro Nervo Craniano
A abordagem diagnóstica para paresia do terceiro nervo craniano deve incluir neuroimagem urgente (RM com gadolínio e angiografia) em casos com envolvimento pupilar, enquanto casos de paresia poupadora da pupila com déficits completos de motilidade e ptose podem ser manejados com observação e tratamento da causa subjacente, geralmente microvascular. 1, 2
Avaliação Diagnóstica
Características Clínicas Importantes
- Determinar se há envolvimento pupilar, extensão da disfunção motora e presença de ptose 1, 2
- Avaliar sinais neurológicos associados que podem ajudar na localização da lesão (ataxia cerebelar, tremor, hemiparesia) 1
- Verificar a presença de fatores de risco como diabetes, hipertensão e hiperlipidemia, que aumentam o risco de paresia de origem vascular 1
Localização da Lesão
- Lesões nucleares: associadas a fraqueza do músculo reto superior contralateral 1
- Lesões fasciculares: podem apresentar sinais associados dependendo das estruturas adjacentes afetadas no mesencéfalo 1
- Lesões no espaço subaracnóideo: frequentemente relacionadas a aneurismas da artéria comunicante posterior 1, 3
- Lesões no seio cavernoso ou ápice orbital: podem afetar outros nervos cranianos simultaneamente 4
Exames Complementares
Paresia com Envolvimento Pupilar
- Requer avaliação urgente com neuroimagem 1, 2
- RM com gadolínio e angiografia por RM (ARM) ou angiografia por TC (ATC) 1, 2
- Se houver alta suspeita de aneurisma apesar de ARM/ATC normais, considerar angiografia por cateter 1
- Principais causas: aneurismas (especialmente da artéria comunicante posterior), tumores (meningioma, schwannoma, metástases), trauma, hemorragia subaracnóidea 1, 3
Paresia Poupadora da Pupila
- Se apresentar ptose completa e disfunção motora completa, a etiologia é geralmente microvascular 1
- Se houver envolvimento parcial dos músculos extraoculares ou ptose incompleta, não se pode ter certeza da etiologia microvascular e recomenda-se neuroimagem 1
- Principais causas: doença microvascular associada a diabetes, hipertensão ou hiperlipidemia 1
Exames Adicionais
- Se a neuroimagem for normal, considerar testes serológicos para doenças infecciosas (sífilis, Lyme) 1
- Punção lombar pode ser necessária, incluindo glicose, proteína, contagem celular, citologia e cultura 1
Manejo Terapêutico
Tratamento Inicial
- Direcionar o tratamento primeiramente para a causa subjacente 1, 2
- Em casos de aneurismas, o tratamento endovascular precoce pode levar à resolução dos sintomas em até 64% dos casos 3
Manejo da Diplopia
- Com ptose completa, muitos pacientes não são incomodados pela diplopia até que a pálpebra seja elevada 1
- Medidas temporárias enquanto se aguarda recuperação: 1, 2
- Quimiodenervação (toxina botulínica) do músculo antagonista ou do levantador palpebral
- Oclusão ocular
- Prismas (press-on ou incorporados às lentes)
- Patch ocular ou lente de contato oclusiva
Manejo Cirúrgico
- Considerar após 6-12 meses se não houver expectativa de recuperação adicional 2
- O sucesso depende da quantidade de déficit residual 1
- Para paresia parcial com capacidade de adução além da linha média: 1
- Recuo do músculo reto lateral combinado com ressecção do músculo reto medial
- Possível transposição vertical
- Para paralisia completa, várias técnicas podem ser tentadas com sucesso variável 1
Prognóstico e Acompanhamento
- Mesmo após todos os esforços para aliviar a diplopia na posição primária, a natureza incomitante do déficit resulta em diplopia com mínimo desvio do olhar 1, 2
- Pacientes devem ser informados que o objetivo do tratamento é eliminar a diplopia na posição primária e criar um campo razoável de visão binocular única 1
- Déficit de acomodação pode causar dificuldade na leitura, podendo ser tratado com lentes progressivas uniocular ou bifocais em pacientes mais jovens 1
Armadilhas e Cuidados
- A resolução espontânea de uma paresia do terceiro nervo não exclui causa aneurismática 5
- Mesmo em casos de paresia poupadora da pupila, quando há envolvimento parcial dos músculos ou ptose incompleta, não se pode presumir etiologia microvascular 1
- Em idosos com sintomas de sensibilidade no couro cabeludo ou claudicação mandibular, considerar arterite de células gigantes 1
- A esclerose múltipla raramente pode causar paresia isolada do terceiro nervo, com RM mostrando realce da porção cisternal 6