Prise en charge des épanchements pleuraux et péricardiques
La prise en charge des épanchements pleuraux et péricardiques doit être adaptée à l'étiologie sous-jacente, avec une évaluation diagnostique initiale comprenant l'échocardiographie transthoracique, les marqueurs inflammatoires, et les examens d'imagerie complémentaires selon la présentation clinique. 1
Approche diagnostique
- L'échocardiographie transthoracique est l'examen de première intention pour confirmer et évaluer les épanchements péricardiques 2, 3
- L'évaluation initiale doit inclure l'auscultation, l'ECG, la radiographie thoracique et les analyses sanguines de routine, notamment les marqueurs inflammatoires (CRP et/ou VS), la numération leucocytaire avec formule, la fonction rénale, les tests hépatiques et les marqueurs de lésion myocardique 1
- Le scanner thoracique ou l'IRM cardiaque sont recommandés comme examens de seconde intention pour le diagnostic des épanchements cloisonnés, l'épaississement péricardique, les masses ou les anomalies thoraciques associées 1, 2
- Pour les épanchements pleuraux, une thoracentèse diagnostique avec analyse cytologique et microbiologique est indiquée en cas de suspicion d'infection ou de malignité 4
Traitement selon la présentation clinique
Épanchements péricardiques
- Pour les épanchements péricardiques associés à une péricardite ou une inflammation systémique, un traitement anti-inflammatoire avec AINS (aspirine/ibuprofène) plus colchicine est recommandé en première intention 2, 3
- Les corticostéroïdes sont recommandés en deuxième intention pour les patients présentant des contre-indications ou un échec du traitement de première ligne 2, 3
- Le drainage péricardique est indiqué en cas de tamponnade cardiaque, d'épanchements modérés à importants symptomatiques ne répondant pas au traitement médical, ou de suspicion d'étiologie bactérienne ou néoplasique 3, 5
- La péricardiocentèse avec guidage échocardiographique ou fluoroscopique est l'approche initiale préférée pour la plupart des épanchements nécessitant un drainage 3, 6
Épanchements pleuraux
- Le traitement des épanchements pleuraux doit cibler l'étiologie sous-jacente lorsqu'elle est identifiée 4, 5
- La thoracentèse est indiquée pour les épanchements pleuraux symptomatiques ou pour obtenir un diagnostic 7
- Pour les épanchements pleuraux malins récurrents, un drainage permanent ou une pleurodèse peut être nécessaire 7
Prise en charge des étiologies spécifiques
Épanchements néoplasiques
- L'analyse cytologique du liquide péricardique est recommandée pour confirmer une maladie péricardique maligne 1
- Un traitement antinéoplasique systémique est recommandé dans les cas confirmés d'étiologie néoplasique 1
- Un drainage péricardique prolongé est recommandé chez les patients présentant un épanchement péricardique néoplasique suspecté ou confirmé afin de prévenir la récidive de l'épanchement et de permettre une thérapie intrapéricardique 1, 7
- L'instillation intrapéricardique d'agents cytostatiques/sclérosants doit être envisagée car elle peut prévenir les récidives chez les patients présentant un épanchement péricardique malin 1, 7
Épanchements traumatiques
- Une technique d'imagerie urgente (échocardiographie transthoracique ou scanner) est indiquée chez les patients ayant des antécédents de traumatisme thoracique et d'hypotension artérielle systémique 1
- Une thoracotomie immédiate est indiquée en cas de tamponnade cardiaque due à un traumatisme pénétrant du cœur et du thorax 1
- Dans le cadre d'une dissection aortique avec hémopéricarde, un drainage péricardique contrôlé de très petites quantités d'hémopéricarde peut être envisagé pour stabiliser temporairement le patient afin de maintenir une pression artérielle à environ 90 mmHg 1
Épanchements tuberculeux
- Chez les patients vivant dans des zones endémiques, une chimiothérapie anti-tuberculeuse empirique est recommandée pour les épanchements péricardiques exsudatifs, après exclusion d'autres causes 1
- Un traitement antituberculeux standard pendant 6 mois est recommandé pour la prévention de la constriction péricardique tuberculeuse 1
- Une péricardectomie est recommandée si l'état du patient ne s'améliore pas ou se détériore après 4 à 8 semaines de traitement antituberculeux 1
Suivi et surveillance
- Le suivi des épanchements péricardiques doit être basé sur l'évaluation des symptômes, l'évaluation échocardiographique de la taille de l'épanchement et la surveillance des marqueurs inflammatoires 2, 3
- Pour les petits épanchements idiopathiques, une surveillance spécifique peut ne pas être nécessaire 3, 4
- Pour les épanchements idiopathiques modérés, un suivi échocardiographique tous les 6 mois est raisonnable 2, 3
- Les épanchements chroniques importants présentent un risque de 30 à 35 % de progression vers une tamponnade cardiaque et peuvent nécessiter une surveillance plus vigilante 3, 5
Points de vigilance et complications potentielles
- Les épanchements péricardiques importants peuvent progresser vers une tamponnade, mais peuvent généralement être suivis de près jusqu'à ce que l'étendue de l'épanchement facilite une péricardiocentèse sûre 5, 8
- Pour les épanchements récurrents, une fenêtre péricardique ou une péricardectomie doivent être envisagées 3, 6
- Dans les cas d'épanchements malins récurrents, l'instillation d'agents sclérosants dans l'espace péricardique ou même une péricardectomie totale peut être nécessaire 6, 7