What is the treatment for pleural and pericardial effusions secondary to heart failure?

Traitement des épanchements pleuraux et péricardiques secondaires à l'insuffisance cardiaque

Le traitement optimal des épanchements pleuraux et péricardiques secondaires à l'insuffisance cardiaque consiste en l'optimisation du traitement médical de l'insuffisance cardiaque, avec des interventions invasives réservées uniquement aux cas réfractaires et symptomatiques. 1

Diagnostic et évaluation

Caractéristiques des épanchements d'origine cardiaque

• Les épanchements pleuraux dans l'insuffisance cardiaque sont typiquement bilatéraux, mais peuvent être unilatéraux dans jusqu'à 41% des cas 1
• Les épanchements péricardiques ne se forment qu'en présence d'une élévation des pressions de remplissage du cœur droit 2
• Les épanchements pleuraux peuvent survenir avec l'élévation des pressions de remplissage droites ou gauches 2

Évaluation non-invasive

• L'échocardiographie est essentielle pour identifier:
  • Les signes de dysfonction systolique ou diastolique
  • Les anomalies valvulaires sévères
  • L'évaluation de la veine cave inférieure pour détecter une élévation de la pression veineuse centrale 1
• L'échographie thoracique peut révéler:
  • Un syndrome interstitiel
  • Un épanchement pleural simple
  • Une atélectasie par compression 1
• Le NT-proBNP sérique ≥1500 μg·mL⁻¹ soutient fortement l'origine cardiaque de l'épanchement 1

Algorithme de traitement

1. Optimisation du traitement médical de l'insuffisance cardiaque

• Première ligne de traitement pour tous les patients présentant des épanchements secondaires à l'insuffisance cardiaque 1
• Comprend l'optimisation des diurétiques, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion, des bêta-bloquants et autres traitements de l'insuffisance cardiaque 1
• La majorité des patients répondent à cette approche sans nécessiter d'interventions invasives 3

2. Approche des épanchements réfractaires au traitement médical

Pour les épanchements pleuraux:

• Thoracocentèse thérapeutique pour les patients symptomatiques malgré le traitement médical optimal 1
  • Procédure de choix pour les interventions initiales
  • Peut être répétée si nécessaire pour le contrôle des symptômes
• Pour les épanchements récurrents nécessitant des ponctions fréquentes:
  • Cathéter pleural tunnelisé (IPC) peut être envisagé 1
    • Permet un drainage ambulatoire
    • Associé à un taux plus élevé d'événements indésirables (59% vs 37%) par rapport aux thoracocentèses séquentielles 1
    • Risques d'infection, de dysfonctionnement du cathéter et de perte d'albumine sérique 1, 4
  • Pleurodèse au talc peut être considérée comme alternative 1
    • Taux de succès de 75-80% dans les épanchements non malins récurrents 1
    • Associée à une hospitalisation plus longue et un taux de réadmission plus élevé 1

Pour les épanchements péricardiques:

• Approche conservatrice privilégiée si possible 5
• Drainage péricardique uniquement si tamponnade ou symptômes sévères 5
  • Risque élevé de complications hémodynamiques, particulièrement chez les patients avec hypertension artérielle pulmonaire 5

Considérations importantes et pièges à éviter

• Attention à l'ordre de drainage en cas d'épanchements pleuraux et péricardiques concomitants:
  • Considérer le drainage pleural en priorité pour éviter un collapsus cardiovasculaire paradoxal 6
• Les épanchements pleuraux unilatéraux dans l'insuffisance cardiaque:
  • Ne pas présumer automatiquement une autre étiologie
  • Rechercher des signes cliniques suggérant une cause alternative (perte de poids, fièvre, douleur thoracique) 1
• Éviter les drainages inutiles:
  • Les épanchements pleuraux ne causent généralement pas d'hypoxémie significative
  • Le drainage ne corrige pas l'hypoxémie sauf dans des cas spécifiques (grands épanchements bilatéraux) 1
• Surveillance étroite après intervention:
  • Risque d'instabilité hémodynamique après drainage, particulièrement chez les patients fragiles 5

Suivi et évaluation de la réponse

• Réévaluer le patient et l'épanchement pleural après optimisation du traitement de l'insuffisance cardiaque 1
• Si amélioration, aucune intervention pleurale supplémentaire n'est nécessaire 1
• Pour les épanchements persistants, envisager des interventions plus invasives selon l'algorithme ci-dessus 1