Signes, Symptômes et Traitement de la Péricardite
La péricardite est une inflammation du péricarde qui se manifeste par des signes et symptômes caractéristiques nécessitant une reconnaissance et une prise en charge rapides. Le diagnostic de péricardite nécessite au moins 2 des 4 critères suivants: douleur thoracique péricardique, frottement péricardique, modifications ECG caractéristiques, ou épanchement péricardique nouveau ou aggravé. 1, 2
Signes et Symptômes
Manifestations Cliniques Principales
- Douleur thoracique rétrosternale ou précordiale gauche, de type pleurétique, qui irradie vers la crête du trapèze, varie avec la posture (amélioration en position assise penchée en avant) et peut simuler une douleur ischémique 3, 1
- Dyspnée d'effort pouvant progresser vers l'orthopnée 3
- Frottement péricardique à l'auscultation (mono-, bi- ou triphasique), souvent transitoire et présent dans moins de 30% des cas 3, 2
- Fièvre, malaise et myalgies sont fréquents en prodrome, bien que les patients âgés puissent ne pas présenter de fièvre 3, 4
Symptômes Associés
- Symptômes dus à la compression locale: nausées (diaphragme), dysphagie (œsophage), enrouement (nerf laryngé récurrent) et hoquet (nerf phrénique) 3
- Symptômes non spécifiques: toux, faiblesse, fatigue, anorexie et palpitations 3
Signes Physiques
- Examen physique peut être normal en l'absence de compromission hémodynamique 3
- En cas de tamponnade: distension des veines du cou avec élévation de la pression veineuse jugulaire, pouls paradoxal et diminution des bruits cardiaques à l'auscultation 3, 5
Examens Diagnostiques
Examens de Première Intention
- ECG: élévation diffuse du segment ST (concave vers le haut) et dépression du segment PR, présentes dans 25-50% des cas 3, 2
- Échocardiographie transthoracique: essentielle pour détecter un épanchement péricardique et évaluer ses conséquences hémodynamiques 3
- Radiographie thoracique: peut révéler une cardiomégalie en cas d'épanchement important (aspect en "carafe") 3
- Marqueurs inflammatoires: CRP, VS, numération leucocytaire 3, 1
- Biomarqueurs cardiaques: troponines I et T, CK-MB pour évaluer l'atteinte myocardique (périmyocardite) 3, 4
Examens Complémentaires
- TDM ou IRM cardiaque: à considérer en cas de suspicion d'épanchement péricardique localisé, d'épaississement péricardique ou de masses, ainsi que pour les anomalies thoraciques associées 3, 4
- Péricardiocentèse et biopsie péricardique: pour établir l'étiologie spécifique dans certains cas 3
Traitement
Traitement de Première Ligne
- AINS à doses anti-inflammatoires complètes jusqu'à résolution des symptômes 2, 6:
- Aspirine (750-1000 mg toutes les 8 heures) ou
- Ibuprofène (600 mg toutes les 8 heures) pendant 1-2 semaines avec gastroprotection
- Colchicine en association avec les AINS (0,5 mg une fois par jour si <70 kg ou 0,5 mg deux fois par jour si ≥70 kg) pendant 3 mois pour réduire le risque de récidive 2, 4, 6
Traitement de Deuxième Ligne
- Corticoïdes à faible dose (prednisone 0,2-0,5 mg/kg/jour) uniquement en cas de contre-indication aux AINS/colchicine, d'échec du traitement de première ligne, ou après exclusion des causes infectieuses 2, 4
- Éviter les corticoïdes en première intention car ils augmentent le risque de récidive 2
Cas Particuliers
- Péricardite tuberculeuse: traitement antituberculeux avec corticoïdes adjuvants possibles 4
- Péricardite purulente: antibiothérapie intraveineuse agressive et drainage (chirurgical ou percutané) 4
- Péricardite post-infarctus du myocarde: éviter les AINS car ils peuvent altérer la cicatrisation myocardique; utiliser l'acétaminophène pour le soulagement symptomatique 3
Stratification du Risque et Suivi
Critères d'Hospitalisation (Haut Risque)
- Fièvre élevée (>38°C) 2
- Début subaigu (symptômes se développant sur plusieurs jours) 2
- Épanchement péricardique important (>20 mm à l'échocardiographie) 2
- Tamponnade cardiaque 2
- Absence de réponse aux AINS dans les 7 jours 2
- Biomarqueurs cardiaques élevés suggérant une myopéricardite 2
Recommandations pour le Suivi
- Restriction d'activité physique jusqu'à résolution des symptômes et normalisation de la CRP 2, 4
- Pour les athlètes, restriction d'exercice pendant au moins 3 mois 4
- Évaluation de suivi après 1 semaine pour évaluer la réponse au traitement 2
- Diminution progressive des médicaments uniquement après résolution des symptômes et normalisation de la CRP 2
Points Importants et Pièges
- Les modifications ECG peuvent être absentes dans jusqu'à 40% des cas 1
- Des marqueurs inflammatoires normaux n'excluent pas une péricardite, surtout si le patient est déjà sous traitement anti-inflammatoire 1
- Différencier la péricardite du syndrome coronarien aigu: l'ECG dans la péricardite montre une élévation ST diffuse sans modifications réciproques 2
- La péricardiocentèse est indiquée en cas de tamponnade cardiaque, de suspicion de péricardite bactérienne ou néoplasique, et d'épanchements modérés à importants symptomatiques ne répondant pas au traitement médical 1