What is the next step in managing endometrial hyperplasia without cellular atypia in a premenopausal woman who remains unchanged after 6 months of oral progestin (progesterone) treatment?

تدبير فرط تصنع بطانة الرحم بدون شذوذ خلوي المقاوم للبروجسترون الفموي

يجب إجراء عملية استئصال الرحم مع البوقين للمرأة التي لا تزال تعاني من فرط تصنع بطانة الرحم بدون شذوذ خلوي بعد 6 أشهر من العلاج بالبروجسترون الفموي. 1

التقييم الأولي للمريضة

• يجب إعادة تقييم التشخيص النسيجي للتأكد من عدم وجود شذوذ خلوي أو سرطان خفي، ويفضل إحالة العينات إلى أخصائي أمراض نسائية متخصص في حالة الشك 1
• يمكن استخدام فحوصات مناعية نسيجية مثل PTEN وPAX-2 للتمييز بين فرط التصنع الحميد والحالات الأخرى 1
• يجب إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للحوض لاستبعاد غزو عضلي أو انتشار خارج الرحم 1

خيارات العلاج بعد فشل البروجسترون الفموي

الخيار الأول: استئصال الرحم

• استئصال الرحم مع البوقين هو العلاج الموصى به للمريضات اللواتي لم يستجبن للعلاج بالبروجسترون الفموي بعد 6 أشهر 1
• يمكن النظر في الحفاظ على المبايض اعتماداً على عمر المريضة وعوامل الخطر الوراثية 1
• الجراحة قليلة التدخل (بالمنظار) هي الطريقة المفضلة 1

الخيار الثاني: تغيير نوع البروجسترون (للمريضات الراغبات في الحفاظ على الخصوبة)

• اللولب الرحمي المحتوي على ليفونورجيستريل (LNG-IUS) يعتبر أكثر فعالية من البروجسترون الفموي، مع معدلات استجابة تصل إلى 100% بعد 6 أشهر من العلاج 2
• يمكن استخدام أنواع أخرى من البروجسترون الفموي مثل:
  • ميجيسترول أسيتات (160-320 ملغ/يوم) [1، 3]
  • ميدروكسي بروجسترون أسيتات (400-600 ملغ/يوم) [1، 3]

المتابعة والرصد

• يجب إجراء خزعة بطانة الرحم أو كشط الرحم كل 3-6 أشهر خلال فترة العلاج لتقييم الاستجابة 1
• يجب أن يستمر العلاج حتى لا تظهر تغيرات مرضية في خزعتين متتاليتين من بطانة الرحم 4
• بعد اكتمال الحمل للمريضات اللواتي يرغبن في الإنجاب، يجب التوصية بإجراء استئصال الرحم والبوقين 1

تحذيرات ومحاذير هامة

• يجب استخدام البروجسترون بحذر في المريضات اللواتي لديهن موانع استعمال مثل سرطان الثدي، السكتة الدماغية، احتشاء عضلة القلب، الانصمام الرئوي، تخثر الأوردة العميقة، والتدخين النشط [1، 5]
• هناك خطر نادر لتطور سرطان بطانة الرحم المنتشر أثناء العلاج بالبروجسترون، خاصة في الحالات التي تظهر فقدان بروتين MLH1 6
• قد تستمر بعض التغيرات المعمارية في بطانة الرحم لفترة أطول أثناء العلاج بالبروجسترون، ولكن استمرار الشذوذ المعماري و/أو الشذوذ الخلوي في خزعات 7-9 أشهر يشير إلى فشل العلاج 7

الخلاصة

للمرأة قبل سن اليأس التي تعاني من فرط تصنع بطانة الرحم بدون شذوذ خلوي والتي لم تستجب بعد 6 أشهر من العلاج بالبروجسترون الفموي:

• إذا لم تكن هناك رغبة في الحفاظ على الخصوبة: استئصال الرحم مع البوقين هو العلاج المفضل 1
• إذا كانت هناك رغبة في الحفاظ على الخصوبة: يمكن تجربة اللولب الرحمي المحتوي على ليفونورجيستريل أو تغيير نوع البروجسترون الفموي مع المتابعة الدقيقة كل 3 أشهر [2، 1]