How to semiologically identify the location of a lesion in a stroke patient?

Identificación Semiológica de la Localización de la Lesión en el Ictus

La identificación semiológica de la localización de la lesión en el ictus se basa principalmente en la correlación de los déficits neurológicos focales con la anatomía cerebrovascular afectada, permitiendo determinar el territorio vascular comprometido.

Clasificación del Ictus por Tipo

• El ictus puede clasificarse como isquémico (85% de los casos) o hemorrágico (15%), siendo fundamental esta diferenciación para el manejo adecuado 1
• El ictus isquémico es causado principalmente por arterioesclerosis de pequeños vasos, cardioembolismo y aterotromboembolismo de grandes arterias 1
• El ictus hemorrágico puede ser profundo (ganglios basales, tronco encefálico), cerebeloso o lobar, con diferentes etiologías según su localización 1

Identificación por Circulación Cerebral

Circulación Anterior (Arteria Cerebral Media)

• Déficits más comunes: hemiparesia contralateral (predominio facial y braquial), hemihipoestesia contralateral, afasia (si afecta hemisferio dominante), negligencia espacial (si afecta hemisferio no dominante) 2
• Representa aproximadamente el 40% de los ictus isquémicos y tiene peor recuperación neurológica en comparación con otras localizaciones 2
• Los pacientes con lesiones corticales que incluyen M1 muestran patrones electroencefalográficos característicos con pérdida de inhibición intracortical en el hemisferio afectado 3, 4

Circulación Posterior

• Síntomas distintivos: vértigo, ataxia, diplopía, disartria, disfagia, alteraciones del nivel de consciencia 2
• Las lesiones pontinas pueden presentar deterioro progresivo del nivel de consciencia si hay edema significativo que comprime estructuras adyacentes 5
• Requiere monitorización frecuente del nivel de alerta y función pupilar 5

Lesiones Subcorticales

• Lesiones capsulares internas: debilidad motora pura, disartria-mano torpe, hemiparesia atáxica 2, 4
• Las lesiones subcorticales muestran un aumento de la inhibición motora y alteración en el reclutamiento neuronal, con umbrales motores elevados en el hemisferio lesionado 4
• Las lesiones estriatocapsulares presentan curvas de estímulo-respuesta deprimidas en el lado afectado 4

Técnicas de Neuroimagen para Localización

• La resonancia magnética con imágenes de difusión (DWI) es la técnica más sensible (88-100%) y específica (95-100%) para detectar ictus isquémico agudo 6
• La DWI puede detectar lesiones pequeñas corticales y subcorticales, incluyendo aquellas en tronco encefálico o cerebelo, áreas frecuentemente mal visualizadas con TC sin contraste 6
• La TC sin contraste es la modalidad inicial más utilizada por su rapidez y disponibilidad, pero tiene menor sensibilidad para lesiones pequeñas o de fosa posterior 2, 6

Correlación Clínico-Radiológica

• La localización de la lesión determina un patrón específico de cambios en la excitabilidad motora: las lesiones corticales muestran propiedades inhibitorias deficientes, mientras que las lesiones subcorticales muestran un aumento de la inhibición 4
• Los biomarcadores de neuroimagen, como la integridad del tracto corticoespinal medida por tensor de difusión (DTI), pueden predecir la recuperación motora 2
• El volumen del infarto agudo se correlaciona con el resultado motor, pero esta relación se atenúa con el aumento de la gravedad de la leucoaraiosis 2

Evaluación Semiológica Sistemática

• Evaluar el inicio de los síntomas: aparición súbita de déficits neurológicos focales es característica del ictus isquémico 7
• Documentar los síntomas más comunes: alteraciones del habla y debilidad en un hemicuerpo 7
• Realizar evaluación neurológica completa para identificar déficits motores, sensoriales, visuales, del lenguaje y cognitivos 2
• Considerar condiciones que pueden imitar un ictus: crisis epilépticas, trastorno de conversión, migraña e hipoglucemia 7

Consideraciones Especiales

• La presencia de múltiples infartos cerebrales no se correlaciona con mayor riesgo de conversión hemorrágica en comparación con lesiones únicas 2
• Los patrones de ritmos sensoriomotores en el EEG difieren según la localización de la lesión, lo que puede tener implicaciones para terapias de rehabilitación basadas en interfaces cerebro-computadora 8, 3
• Los pacientes con ictus en territorio de la arteria cerebral media tienen menor recuperación neurológica completa (50%) en comparación con otras localizaciones (83%) 2

Algoritmo de Identificación Semiológica

1. Determinar si los síntomas son de inicio súbito (característico del ictus) 7
2. Evaluar déficits neurológicos focales específicos:
   • Hemiparesia/hemiplejia: sugiere lesión de vía piramidal contralateral 2, 4
   • Afasia: sugiere lesión hemisférica izquierda (dominante) 2
   • Negligencia espacial: sugiere lesión hemisférica derecha (no dominante) 2
   • Alteraciones visuales: sugiere lesión de vía óptica o corteza visual 2
   • Ataxia, vértigo, diplopía: sugiere lesión de circulación posterior 2, 5
3. Correlacionar los hallazgos clínicos con neuroimagen (TC o RM) 2, 6
4. Considerar biomarcadores específicos para predecir recuperación según la localización 2

La identificación precisa de la localización de la lesión es fundamental para determinar el mecanismo del ictus, guiar el manejo agudo, planificar la rehabilitación y establecer el pronóstico del paciente.