Évaluation approfondie des facteurs sous-jacents en cas de sinusite récurrente
L'évaluation des patients souffrant de sinusite récurrente (définie comme 3 épisodes ou plus par an) doit systématiquement rechercher des facteurs inflammatoires sous-jacents, des allergies, des immunodéficiences et des anomalies anatomiques. 1, 2
Évaluation diagnostique initiale
- Une tomodensitométrie (TDM) coronale des sinus avec coupes supplémentaires à travers le complexe ostio-méatal est recommandée pour clarifier l'étendue de la maladie et localiser précisément les obstructions 1
- L'évaluation allergique est fortement recommandée, avec des tests cutanés comme méthode préférée pour détecter une sensibilisation IgE-médiée aux allergènes inhalés 3
- Les patients présentant une sinusite récurrente résistante au traitement standard doivent être évalués pour une immunodéficience potentielle, particulièrement s'ils ont également des antécédents d'otite moyenne, bronchite ou bronchiectasie récurrentes 1, 3
- L'endoscopie nasale peut être nécessaire pour évaluer la présence de polypes nasaux, d'anomalies anatomiques ou de signes d'infection fongique 1, 4
Facteurs sous-jacents à rechercher
Rhinite allergique et non-allergique
- La rhinite allergique est présente chez 40% à 84% des adultes atteints de rhinosinusite chronique 3
- L'inflammation allergique peut provoquer un œdème qui obstrue les sinus paranasaux, comme le confirme la prévalence plus élevée de maladies mucopériostées sur l'imagerie TDM chez les patients allergiques 3
- D'autres conditions rhinitiques (vasomotrice, syndrome NARES, rhinite médicamenteuse) peuvent également conduire à une sinusite et doivent être différenciées 1
Immunodéficience
- 10% des patients atteints de sinusite réfractaire présentent une immunodéficience variable commune et 6% une déficience en IgA 1, 3
- Les études de laboratoire recommandées comprennent la mesure quantitative des immunoglobulines sériques (IgG, IgA, IgM) et l'évaluation des réponses anticorps spécifiques aux antigènes protéiques et polysaccharidiques 1
- Des mutations du gène CFTR sont présentes chez environ 12% des patients atteints de sinusite infectieuse chronique, la plupart ayant des mutations plus légères sans présenter le spectre clinique complet de la mucoviscidose 1
Anomalies anatomiques
- Une déviation septale nasale significative comprimant le cornet moyen dans le complexe ostio-méatal 1
- Obstruction des voies d'écoulement des sinus causée par une déformation du cornet moyen ou la présence de structures accessoires 1, 4
- La présence de polypes nasaux obstructifs, après un traitement approprié pouvant inclure un essai de corticostéroïdes oraux 1
Approche thérapeutique
Traitement antibiotique
- Pour les infections bactériennes aiguës, prescrire de l'amoxicilline-clavulanate à haute dose (1,5-4g/jour en doses divisées) pendant 10-14 jours comme traitement de première intention 2
- Pour les patients allergiques à la pénicilline, les alternatives incluent la céfuroxime, la cefpodoxime ou la céfdinir 2, 1
- En cas d'échec du traitement initial après 21 à 28 jours, envisager des agents à spectre plus large ou ajouter une couverture anaérobie avec clindamycine ou métronidazole 1, 2
Traitement anti-inflammatoire
- Les corticostéroïdes intranasaux sont fortement recommandés pour réduire l'inflammation et améliorer le drainage des sinus 2, 4
- Pour la sinusite chronique hyperplasique à éosinophiles, un traitement par corticostéroïdes systémiques peut être nécessaire 1
- Le traitement de la rhinite allergique sous-jacente comprend le contrôle environnemental, la pharmacothérapie et, chez certains patients, l'immunothérapie allergénique 1, 3
Mesures adjuvantes
- L'irrigation nasale saline aide à éliminer les sécrétions et à améliorer les symptômes 2
- Mesures de confort incluant une hydratation adéquate, des analgésiques, des compresses chaudes sur le visage et dormir avec la tête surélevée 2
Indications pour consultation spécialisée
- Consultation avec un allergologue-immunologiste pour l'évaluation des facteurs allergiques sous-jacents et des immunodéficiences potentielles 1, 3
- Consultation avec un oto-rhino-laryngologiste pour l'évaluation des anomalies structurelles, particulièrement en présence de polypes nasaux obstructifs ou d'anomalies anatomiques 1, 4
Indications chirurgicales
- Polypes nasaux obstructifs persistant malgré un traitement médical approprié 4
- Sinusite infectieuse récurrente ou persistante non résolue par un traitement médicamenteux adéquat 4, 5
- Présence d'anomalies anatomiques obstruant les voies d'écoulement des sinus 1, 4
- Propagation extrasinusale de l'infection, signes de mucocèle ou pyocèle, sinusite fongique 5
La chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus est l'approche chirurgicale privilégiée, mais tout effort devrait être fait pour maximiser le traitement médical des rhinites sous-jacentes avant d'envisager une intervention chirurgicale 1.